Consultul psihiatric cu cartile pe masa

O sa incep cu o poveste.

In urma cu vreo sase luni am avut un pacient. Tocmai fusese promovat in functia de director tehnic al unei intreprinderi, fapt care a contribuit, in mod aparent paradoxal, la declansarea unei tulburari anxios-depresive severe. Evolutia lui a fost minunata si acum isi indeplineste sarcinile de serviciu cu aceeasi placere si eficienta pe care le dovedea ca subaltern. Am fost uimita sa il revad la cabinet, cu o figura ingrijorata. Nu era vorba despre el, ci despre o salariata, care lucra de trei ani in firma, intr-o functie de raspundere si in contact cu publicul. De la inceput fusese perceputa ca fiind mai ciudata, de o politete rece, artificiala si rigida, dar in ultimele doua luni problemele se adancisera si colega de birou o auzea vorbind singura. Musita si solilocva minute intregi, de multe ori pe zi, incomprehensibil si incepuse sa acuze unii colegi, dar si clienti, de a-i fi adresat in mod repetat apelative jignitoare.

Mai mult, intr-o sedinta a anuntat ca ii va face plangere penala sefului direct, pentru ca o insulta cind trece pe langa ea, o sicaneaza, ii saboteaza activitatea profesionala. A avut iesiri explozive in fata unor clienti si incepuse sa lipseasca nemotivat de la serviciu, cite doua zile sau chiar mai mult. Uneori telefona, spunand ca se simte rau sau ca va aduce concediu medical, alteori nu anunta si revenea ca si cum nu se intamplase nimic. Aceasta persoana are treizeci de ani, este necasatorita si locuieste singura. Consiliul de administratie nu stie cum sa procedeze. I-au sugerat in urma cu doua luni sa consulte un psihiatru, stiu ca are o sora de care este apropiata si pe care ar putea-o contacta. Acum lipseste de la serviciu de doua zile, nu raspunde la telefon si nu au nicio idee cand va reveni. Directorul tehnic a fost delegat de conducere sa ceara consiliere.

I-am comunicat concluzia mea: diagnostic de schizofrenie paranoida, avand in vedere debutul in jurul varstei de 30 de ani, solilocvarea (ceea ce inseamna ca are halucinatii auditive), acuzarea persoanelor din preajma, interpretand ca insultele pe care le aude provin de la acestia, ideile de persecutie ce pareau sa fie de intensitate deliranta (nici dupa ce au verificat suma de bani din casierie si s-a dovedit ca ea gresise calculul si ca nu o sabotase nimeni, nu a renuntat sa sustina ca seful direct incearca sa-i insceneze ceva). Evident ca boala este deja cronica, din moment ce a ajuns sa solilocveze in public, pentru ca halucinatiile auditive nu apar chiar de la debutul schizofreniei paranoide si bolnavul reuseste timp de 2-3 ani sa se abtina de fata cu alte persoane (directorul a adaugat ca numai de fata cu colega de birou solilocveaza, dar tace imediat cand intra alte persoane).

Mai rau decat sa ai un coleg de serviciu cu schizofrenie paranoida este doar sa ai un sef cu schizofrenie paranoida. Nu are constiinta bolii, se considera victima si ii acuza si hartuieste pe ceilalti. Nu accepta nici un ajutor si cu atat mai putin un examen psihiatric, interpretand ca e inca o incercare de a-l denigra sau elimina.

O solutie ar fi fost sa incerce sa ia legatura cu sora pacientei, pentru a obtine sprijinul familiei in toate demersurile ce vor urma. Imediat mi-am revizuit sugestia drept inutila, pentru ca familia in mod sigur contempla de la inceput tulburarile ei de comportament, fara sa fi reusit singurul lucru util, consultul psihiatric.

• Pacientii cu schizofrenie paranoida accepta numai autoritatea. O accepta si ii dau curs, dar nu le e teama de ea, convinsi de superioritatea, dreptatea si meritele lor deosebite.

Prin urmare, le-am recomandat sa ii schimbe locul de munca pe un post care cel putin sa nu implice relatia cu clientii. Conform legii, la schimbarea locului de munca este necesar examenul de medicina muncii. Asa ar fi putut fi determinata sa se prezinte la cabinetul de psihiatrie. Le-am promis ca ii voi acorda preferential consultatia imediat ce reusesc si cand reusec sa o aduca.

Asta s-a intamplat chiar a doua zi, la inceputul programului (pacientii din sala de asteptare a unui cabinet de psihiatrie sunt niste ingeri; asteapta cu orele dar nu se supara, ca toti au fost odata caz nou si suetele lor sunt curat terapie de grup).

Deci a intrat fata asta frumoasa si eleganta, care mi-a confirmat toate banuielile. Inainte lucrase la inca doua locuri de munca de unde plecase prin demisie, din aceleasi motive: peste tot cineva incepea sa strige dupa ea sau despre ea cuvinte defaimatoare privind moralitatea, acum era urmarita pe strada de masini ale unor clienti ai firmei, la birou si probabil si in casa ii pusesera camere de luat vederi si microfoane, era urmarita in fata casei; din casa auzea vocile urmaritorilor, unele cunoscute, altele necunoscute, iesea la geam si vedea in parcare cate o persoana; auzea si vocea primului ei patron, a carei amanta fusese, venind din apartamentul de deasupra, “probabil dupa ce s-a imprietenit cu vecinii, special ca sa o poata hartui”. Si multe altele, ca la carte. Se plansese parintilor si in urma cu doua zile, de frica urmaritorilor, se mutase la ei, dar o urmareau si aici.

V-am spus povestea ca sa vedeti cum decurge consultul psihiatric si cum se stabileste un diagnostic in cazul unui pacient psihotic, nu pentru ca as fi reusit vreo performanta. Nu am reusit nimic, in ciuda diplomatiei si incercarilor. Am informat-o care este diagnosticul, mi-a ras in nas cu aroganta si m-a intrebat retoric cum imi explic eu ca la fiecare loc de munca i se intampla acelasi lucru, daca nu e un complot si o legatura intre cei trei patroni, si, daca ea e bolnava si acelea sunt halucinatii auditive, de ce nu au fost continue in ultimii trei ani, ci in episoade de 4-5 luni. I-am raspuns ca schizofrenia are un curs ondulant si odata cu reducerea stresului (prin demisie) i se atenuau si simptomele.

• L-am chemat in cabinet pe managerul zonal si l-am informat ca o sa recomand “inapt temporar”. Pacienta mi-a cerut adeverinta medicala, subliniind ca doreste sa se vada clar numele meu si numele cabinetului, pentru a consulta si alt psihiatru, “unul care sa nu fie platit de intreprindere”. Avea numarul de telefon al unui psihiatru de cateva luni, dar “considerase ca nu are nevoie”. Am rugat-o sa revina cu un membru al familiei si a promis ca va veni in ziua urmatoare (evident ca nu a venit). La iesire a inceput sa fotografieze cu telefonul pacientii de pe hol, zidurile, receptia, secretara si tot ce considera ca ii va folosi drept proba la proces.

In toata cariera mea, si e lunga, nu am tratat mai mult de cateva cazuri de schizofrenie la debut, adica in primul an. Toate ajung in atentia psihiatrului dupa multi ani de boala.

Cand am diagnosticat precoce schizofrenia, acei pacienti nu au mai venit. La debut, simptomele se remit sub tratament intr-o luna. Este capcana in care cad pacientii si familiile lor, care prefera sa creada ca medicul s-a inselat in privinta diagnosticului sau ca boala s-a vindecat, odata ce simptomele au disparut.

Unul dintre cele mai dramatice cazuri pe care le-am vazut a fost al unui tanar care a venit la cabinet insotit de vreo sase persoane. Erau parintii lui, parintii ei, ea si nasii. Era logodit si peste doua saptamani urma sa aiba loc nunta. Era debut de schizofrenie.

Consultatia unui caz nou dureaza cel putin o ora; apoi, inca pe atat cu insotitorii. I-am recomandat tratament si au plecat suparati dar, dupa cum spuneam intr-un alt articol, “Nu trageti in pianist!”

Exista apartinatori (de obicei barbati) care contesta diagnosticul si nevoia de tratament a sotiilor lor; este semn ca exista probleme serioase de cuplu, care se confirma dupa un numar de ani, cind cei doi divorteaza. Acesti soti considera ca boala sotiei este o manipulare sau un repros mascat adus lor.

• Unii pacienti mi-au spus: “am auzit de dumneavoastra de mult, dar v-am evitat pentru ca lucrati la spital si asta inseamna ca tratati nebuni“!!!!!
• Ok, daca lucram in spital si facem garzi inseamna ca stim sa tratam cele mai grele cazuri, sa diferentiem o tulburare psihotica acuta de o meningoencefalita acuta virala si de o intoxicatie cu droguri necunoscute sau de o tumora cerebrala.
• Stim sa tratam holistic pentru ca, mai mult ca medicii de alte specialitati, integram soma si psyche si stim ce poate fiecare.

Asta imi aminteste doua cazuri pe care o sa le relatez, mai ales in atentia celor care considera ca trebuie sa fii nebun ca sa mergi la psihiatru.

• Primul este al unei fete de 23 de ani care m-a consultat intr-o problema grava. Fusese suspectata de tumora cerebrala, facuse toate analizele recomandate, consultase toti specialistii si mai ramasese doar psihiatrul (oamenii merg in final la psihiatru, cind ar trebui sa mearga de fapt ab initio). Problema ei a inceput cind, in urma cu o luna, subit, a facut o criza ciudata: muschii cervicali se contractau brusc si dureros, tragandu-i capul pe spate, ochii plafonau, gura se casca si limba iesea in afara, avea senzatia ca se sufoca din cauza contracturii musculaturii faringelui. Ajunsa la Urgenta, i s-au administrat perfuzii cu vitamine (tratamentul magic) si i s-au facut analize si CT, fara sa se descopere nimic anormal. Dupa 12 ore de chin, incetul cu incetul, simptomele i-au trecut si a fost externata. Nici Urgenta, nici medicii pe care i-a consultat ulterior nu au inteles ca aceea fusese o criza de distonie acuta, efect advers extrapiramidal tipic al neurolepticelor. Era evident ca a luat un neuroleptic fenotiazinic, dar ea nega. Anamneza starii fizice generale si a istoricului medical a aratat ca avea sindrom premenstrual cu edeme generalizate, dismenoree severa, cefalee, greata si ameteli, care durau trei zile lunar. La recomandarea medicului de familie, lua de ani de zile, cind incepea sindromul premenstrual, Torecan. Asa facuse si acum, dar luase o doza dubla. Torecan este un derivat de fenotiazina si poate produce efecte extrapiramidale. Nu avea nici o problema neurologica si a plecat fericita. Daca i s-ar fi pus diagnosticul corect, ar fi fost si tratata corect (cu Romparkin si Diazepam) si i-ar fi trecut in 15 minute.

• Al doilea caz este de ieri, al unei doamne cu un facies suferind, trist si mers dificil. Si-a declarat o depresie veche de trei ani, reactiva la aflarea diagnosticului de cancer de col uterin. In anul 2015 a fost operata de cancer de col uterin. Peste un an s-a revenit operator si s-a practicat histerectomia totala, urmata de radioterapie. La trei zile de la externare a facut tromboflebita, pentru care s-a intervenit din nou chirurgical. Radioterapia i-a cauzat atrezia uretrei, pentru care a fost operata in urma cu trei luni. Acum are ambele uretere la piele iar urina se elimina in doua pungute. Operatiile s-au facut la Bucuresti si acolo a consultat si psihiatrul la care merge lunar pentru depresie. De trei ani urmeaza un tratament cu litiu si lamotrigina!!!!! Nu mai urmeaza niciun tratament pentru cancer dar schema ei terapeutica este compusa din vreo 10 medicamente. Dupa operatia de tromboflebita a ramas cu claudicatie intermitenta; piciorul operat o doare permanent, uneori durerile sunt atroce chiar si in repaus. Are ameteli permanente si greata, care nu au alta cauza decat Tramadolul care i-a fost recomandat in mod inutil pentru durere (spun inutil, pentru ca ar fi trebuit sa trateze cauza durerii, nu simptomul). Durerea este de natura arteriala si se impune un vasodilatator periferic. A mai primit in schimb Calciu si vitamina D, ca si cum claudicatia ar fi cauzata de spasmofilie si nu de spasmele arteriale. Numai bine sa faca si litiaza renala! Mai are si citeva hipotensoare. A decis sa nu se mai trateze la Bucuresti si sper din toata inima sa o vad mai bine.

Toti psihiatrii au contract cu Casa de Asigurari, ceea ce inseamna ca, daca pacientul vine cu bilet de trimitere de la medicul de familie, are dreptul la consultatia gratuita de treizeci de minute, pentru care CAS deconteaza suma de 42 de lei. Din cele 30 de minute, 15 sunt consumate de partea administrativa, cu conditia sa functioneze sistemul informatic. Nu este locul aici sa analizam politica sanitara si sa comparam practica psihiatrica romaneasca cu cea din Anglia, Suedia ori SUA si oricum concluzia vine de la sine.

Care sunt problemele noastre:

• pacientii iatrogenizati, care consulta odata un psihiatru si apoi continua tratamentul prin medicul de familie sine die; revin la psihiatru dupa luni sau ani de zile, fie dependenti de benzodiazepine, fie cu efecte adverse extrapiramidale sau de alta natura
• pacientii care nu respecta recomandarile privind medicatia (tip sau doza); de curand, un pacient depresiv mi-a spus, dupa o luna de tratament, ca nu a mai luat tableta de seara pentru ca incepuse sa doarma bine si a considerat ca nu mai are nevoie; acela era un antidepresiv, Mirtazapina, si nu somnifer;
• pacientii tratati anterior de catre alti medici, pentru ca vin cu anticipari negative, chiar daca subconstiente;
• pacientii nesinceri
• multe altele

Diana Cirjaliu Meliu