Cum se ajunge la psihiatru

Bolnavii cu diverse afectiuni somatice sau organice, sa le spunem bolnavi obisnuiti, vin la medic cand prezinta diverse semne si simptome de boala, care-i alarmeaza. Desigur, unii mai devreme, altii mai tarziu.

Bolnavul psihic ezita mult timp inainte de a solicita suport medical de specialitate, din cateva motive: daca are constiinta bolii, cum e cazul in nevroze, prezentarea la psihiatru ar induce, printre cunoscuti, ideea ca sunt nebuni; daca nu se recunosc bolnavi, asa cum este in majoritatea psihozelor, cred ca nu au nevoie de tratament. In general, pentru prima categorie, lucrurile evolueaza favorabil: pacientii isi inving teama, reticentele sau ideile preconcepute si se adreseaza medicului psihiatru; cei din a doua categorie, obisnuit, refuza examinarea psihiatrica, tratamentul in ambulatoriu si internarea in spital.

Daca asa stau lucrurile, desigur intr-o forma simplificata, pentru pacientul psihic, situatia este diferita pentru familia sau anturajul bolnavului. Astfel, familia observa simptomele psihice, modificarile comportamentale si, de multe ori, este mai ingrijorata decat bolnavul insusi.

In materialul de fata ne-am propus sa evidentiem caile si mijloacele legale de a ajunge la stabilirea unui diagnostic de boala si la instituirea, cat mai urgenta, a unei terapii specifice. Astfel:

• Prima optiune este incercarea de a convinge bolnavul sa mearga la medic. Se poate recurge la tot „arsenalul” de argumente si metode in vederea atingerii acestui obiectiv, inclusiv cele de tip afectiv din partea unor persoane cu influenta asupra bolnavului. De multe ori, bolnavii psihotici sau cu depresii severe, refuza categoric sa dea curs cererii apropiatilor. Atunci, ce e de facut? Se trece la urmatoarele:
• Solicitarea adresata unui medic psihiatru de a examina bolnavul la domiciliu (aproape regula, pentru cel nedeplasabil). In cazul bolnavilor psihotici, frecvent, intervine o problema greu de gestionat: lipsa de cooperare a individului sau, chiar, o ostilitate fatisa, care reprezinta impedimente majore in stabilirea unui diagnostic si in atitudinea ulterioara a bolnavului, care se va impotrivi si mai mult examinarii sau tratamentului. Din aceste motive, cei mai multi psihiatri nu recomanda examinarea la domiciliu a acestei categorii de bolnavi.

In cazul pacientilor psihotici (cu comportament irational, retragere sociala, izolare, halucinatii, idei delirante, agitatie, insomnie) recomandam familiei sa consulte psihiatrul.

Relatarea apartinatorilor este suficienta pentru ca acesta sa stabileasca un diagnostic, cel putin provizoriu, si sa recomande un tratament neuroleptic. Rispolept, Haloperidol – solutie orala sau Olanzapina – comprimate orodispersabile in doze mici, pentru a nu produce efecte adverse, atenueaza agresivitatea si ideatia deliranta si pot ameliora complianta pacientului. Acestea vor fi administrate in mancare sau ceai, fara stirea celui bolnav.

Dupa o luna de tratament se va face o noua incercare de a-l convinge sa se prezinte la un cabinet psihiatric. De cele mai multe ori si aceasta metoda esueaza, pentru ca pacientul psihotic este, prin definitie, suspicios si interpretativ. El considera ca membrii familiei vor sa-l otraveasca, alimentele sunt purtatoare de farmece, membrii familiei sunt inlocuiti cu persoane care doar seamana cu cele reale dar sunt in realitate sosii, care i-au omorat familia si s-au substituit, cu intentia de a-l omori si pe el. Cei mai multi bolnavi psihotici ajung sa se alimenteze numai cu produse preambalate sau sigilate, pe care le deschid cu mana lor.

Tratamentul administrat in acest fel poate fi atat de eficient, incat, din comoditate, familia sa il perpetueze. Stiind, aprioric, ca pacientul va refuza in continuare examinarea psihiatrica, constatand ca s-a facut bine sau pentru a nu-l stresa cu internarea fortata, familia se complace, uneori cu anii, in a-i administra tratamentul in secret. Nu recomandam aceasta, pentru ca nu este decat o amanare a inevitabilului. Pe langa faptul ca este un stres pentru membrii familiei (daca nu bea acel suc?, daca il bea altcineva?, daca isi dea seama?, daca bea prea mult si apar efecte adverse?), boala este cronica si ei nu vor fi toata viata alaturi sa-i tina boala sub control. Pacientul ajunge sa fie un om normal, fara sa stie ca aceasta se datoreaza unui tratament si isi va face planuri pe care familia va incerca sa le descurajeze, fara sa poata motiva sau recunoste implicarea.

Prin urmare, daca nici dupa o luna de tratament administrat fara stirea pacientului, acesta nu devine mai compliant si nu accepta examinarea psihiatrica si tratamentul ambulatoriu, recomandam internarea, in pofida inconvenientelor de moment.

Internarea in sectia psihiatrie se face, fie cu bilet de trimitere, eliberat de medicul de familie, fie in urgenta, cu ambulanta. Cei mai multi apartinatori prefera sa obtina biletul de internare de la medicul de familie, evident, fara stirea pacientului, pe care il vor duce direct in sectie, cu mijloace personale de transport. Cand aceasta nu se poate, trebuie solicitata ambulanta.

• Solicitarea ambulantei – 112 (insotita de un echipaj al Politiei, conform unui protocol intre cele doua institutii),este, deci, varianta cea mai fiabila. Bolnavul va ajunge la Unitatea de primiri urgenta (UPU) a spitalului general si apoi la sectia de psihiatrie, unde va fi examinat de un medic psihiatru. Acesta va stabili diagnosticul (fie si unul de etapa).

La modul general, din momentul examinarii psihiatrice in camera de urgenta exista 3 posibilitati:

     – medicul de garda nu considera ca este o urgenta psihiatrica si recomanda tratament ambulatoriu (pe care 80% dintre pacientii psihotici nu il respecta; ei promit orice ca sa scape pe moment);

     – pacientul accepta internarea (semneaza consimtamantul informat) pentru motivele expuse de medic: stabilirea unui diagnostic cert, a unei scheme terapeutice eficiente, supraveghere de specialitate;

     – pacientul nu accepta internarea, dar medicul psihiatru considera ca trebuie internat nevoluntar datorita severitatii simptomelor, periculozitatii sociale sau fata de propria persoana. Procedura este reglementata in extenso de legislatia speciala – Legea sanatatii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002 republicata si Normele de aplicare aprobate prin Ordinul MS nr. 488/2016 (vezi mai jos).

Conform celor 2 acte normative, cazurile în care se declanșează procedura de internare nevoluntară sunt:

a) prezența comportamentului violent acut pe fondul unei tulburări psihice;

b) prezența riscului evident și iminent de vătămare pentru sine sau pentru alte persoane din cauza unei tulburări psihice;

c) motive medicale întemeiate care indică faptul că absența instituirii imediate a unui tratament adecvat ar crește riscul pentru un comportament care aduce vătămare pentru sine sau pentru alte persoane sau deteriorare gravă a sănătății mintale.

• Solicitarea internării nevoluntare se formulează de una dintre urmatoarele persoane:

a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are in ingrijire aceasta persoana;

b) FAMILIA;

c) reprezentantii administratiei locale si de ordine publica;

d) reprezentantii politiei, jandarmeriei sau ai pompierilor, precum si de catre procuror;

e) instanta de judecata civila, ori de cate ori apreciaza ca starea sanatatii mintale a unei persoane aflate in cursul judecatii ar putea necesita internare nevoluntara

Motivele solicitarii internarii nevoluntare se certifica sub semnatura de catre persoanele mentionate mai sus, cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstantelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntara, a datelor de identitate ale bolnavului si a antecedentelor medicale cunoscute.

Solicitarea scrisa trebuie să includă:

a) datele de identitate și calitatea solicitantului;

b) datele de identitate ale persoanei în cauză și precizarea antecedentelor medicale cunoscute;

c) descrierea motivelor și circumstanțelor care au determinat solicitarea de internare nevoluntară;

d) data și ora solicitării;

e) semnătura solicitantului.

     In mod practic si concret, familia este cea care trebuie sa solicite internarea nevoluntara a bolnavului psihic, fiind cea mai direct interesata si cea care cunoaste antecedentele, manifestarile si periculozitatea implicata. Familia trebuie sa predea solicitarea scrisa si motivata a internarii nevoluntare fie personalului de pe ambulanta, spre a o oferi psihiatrului de garda, fie direct medicului.

Ne-am propus sa exemplificam si sa sustinem cu cazuri clinice din experienta noastra cat mai multe materiale din acest site. Avem sute de povesti in legatura cu internarea (de fapt neinternarea) bolnavilor psihotici si implicatiile decizionale ale familiei. Iata una din ele:

D.T. era un baiat bland si „cuminte ca o fata”, cum spuneau parintii lui, student in ultimul an la Institutul de Marina Civila. In vacanta de vara se intorsese din voiajul facut ca si cadet, cam abatut si schimbat. A devenit din ce in ce mai retras si mai tacut, nu mai iesea cu prietenii, manca singur in camera lui. A acceptat consultul psihiatric la cabinet. Avea un aer serafic, raspundea monosilabic, formal si politicos, ca si cum doar s-a supus dorintei parintilor dar el nu are nimic de dezvaluit.

Tot timpul dialogului a tinut mainile fixate pe genunchi intr-o pozitie ciudata, in care degetul mare atingea degetul mijlociu. Cind vedea ca ma uit, isi desfacea degetele. Uneori se oprea in mijlocul unei fraze, statea adancit in ganduri, apoi cauta sa-si aminteasca despre ce se vorbea. Discutia noastra a fost total sterila si infructuoasa pana cand l-am intrebat de ce tine mainile asa. Initial a negat ca are vreo semnificatie, apoi a spus ca este Dumnezeu si ca aceea este pozitia prin care yoghinii comunica cu El.

L-am intrebat de cat timp comunica cu Dumnezeu (uneori trebuie sa supralicitezi , ca ei sa creada ca deja stii) si mi-a zis ca de sase luni, adica la o saptamana dupa ce incepuse voiajul. Apoi l-am intrebat despre voiaj si mi-a spus ca i-a fost foarte greu pentru ca chinezii au vrut sa-l omoare. Numai Dumnezeu l-a ajutat sa-si mentina echilibrul si sa reziste, vorbind cu el cand ii era mai greu. Uneori isi baga coada si celalalt dar cand il chema pe Dumnezeu, atingandu-si degetele, venea.

Diagnosticul de schizofrenie se poate pune cand simptomele persista cel putin sase luni. El avea de sase luni halucinatii auditive si idei delirante. Parintii erau ingroziti de ce aud. Le-am sugerat ca cea mai buna solutie este internarea, dar au refuzat pentru ca mai avea un an pana sa termine facultatea si n-ar fi vrut sa se afle ca a fost internat la psihiatrie, ca sa nu-i dauneze profesional. Le-am spus ca este exclus sa navigheze si nu are nici un rost sa termine aceasta facultate, ca ar trebui sa se transfere si ca nu ar rezista vreodata, oricat de bine ar fi remis, intr-un voiaj, ca schizofrenia este o boala cronica ce necesita tratament pe viata si ca, chiar daca iti iei tratamentul si esti remis, ai nevoie de un program de viata bine organizat si fara munca in ture, cu atat mai putin carturi, ca la primul episod tratamentul trebuie sa dureze doi ani.

Educarea apartinatorilor este o munca la fel de grea ca si tratarea bolnavului.

Au parut sa inteleaga dar nu au fost de acord cu internarea. Fiul lor a facut tratament tot anul urmator. A venit la control numai in primele doua luni; halucinatiile auditive disparusera si evolua foarte bine. Apoi, pretextand ca este foarte ocupat cu licenta, veneau numai parintii dupa reteta. Facea Rispolept Consta, o injectie la doua saptamani si parintii erau foarte multumiti. Dupa un an nu au mai venit. M-am gandit ca au schimbat medicul (migratia de la un medic la altul este frecventa in psihiatrie). Dupa inca sase luni a revenit la cabinet tatal baiatului si mi-a spus ca  pe D. l-au rapit piratii somalezi!!!

Terminase Institutul, boala era vindecata complet si plecase in voiaj. Dupa doua luni au fost sunati de comandant, care le-a spus ca D. a disparut de pe vas. Scenariul tatalui era ca, stand pe punte, i s-a facut rau si a cazut peste bord. A inotat pana cand a fost capturat de piratii somalezi si acum asteptau cererea de despagubire. Tatal era ingrijorat, dar nu distrus. Venise de fapt sa ma intrebe daca ar fi fost posibil sa se fi aruncat de pe vas. Era acelasi mecanism de negare ca cel care il facuse sa ascunda boala, sa nu creada in gravitatea ei si in avertismentele mele. DUPA SASE ANI AU FOST NEVOITI SA ACCEPTE SA FIE DECLARAT MORT.