Despre psihiatrie si psihiatri
Nu trageti in pianist!

Cel mai mare neadevar despre psihiatri este ca ajung ca pacientii lor. Fals! Cei care sunt psihopati, alcoolici, homosexuali, paranoici, narcisici sau mitomani, au fost de la inceput. In afara de acestia mai exista doar o categorie: cei carora le place gradinaritul. Nu stiu care esantion este mai bine reprezentat, pentru ca toti incearca sa para altceva decat sunt.

Exista tot felul de tabuuri privind psihiatrii. Unele reflecta opinia populatiei generale, altele tin de perceptia medicilor de alte specialitati fata de psihiatri. Toate sunt false.

Din prima categorie fac parte:
* Te ghiceste numai cat se uita la tine
* Nu vorbi de fata cu el, ca iti interpreteaza orice vorba
* Te face leguma
* Singurii oameni normali sunt cei neconsultati
* Trateaza nebunii
* Te leaga

Medicii de alte specialitati considera ca:
* Psihiatrii habar nu au de medicina
* Pun diagnosticele la intamplare
* Sunt rupti de realitate
* Sunt pitoresti (te poti astepta la orice din partea lor)
* Se ocupa de cazuri sociale

Nu mai spun cum vad autoritatile psihiatria si psihiatrii, pentru ca aici ma enervez, imi pierd controlul si risc sa ratez pledoaria.

O sa va spun cum vad eu psihiatria.

Nu vreau sa ma erijez in exponentul unei categorii profesionale, pentru ca nu cred in generalizari, nici in purtator de cuvant.
Psihiatria este cea mai interesanta, cea mai frumoasa si cea mai grea specialitate medicala. De vreo douazeci de ani a devenit si destul de exacta. Nu de putine ori au venit la mine oameni care au spus:”Va rog sa ma consultati si daca sunt normal, sa-mi dati o adeverinta!” I-am intrebat:”Dumneavoastra considerati ca aveti vreo problema psihica?” si ei mi-au raspuns invariabil ”Nu”.

Evident ca i-am refuzat, pentru ca examinarea psihiatrica are drept finalitate diagnosticarea si tratarea unor probleme pe care fie pacientul insusi, fie cei din jur le observa. Aceste probleme, pentru a ajunge in atentia psihiatrului, trebuie nu numai sa existe, ci si sa altereze capacitatea de adaptare armonioasa la mediul familial, social, ocupational. Asa este definita sanatatea mentala de catre organizatia Mondiala a Sanatatii si mi se pare cea mai buna si cea mai explicita definitie.

De exemplu, toti oamenii sunt tristi uneori, mai des si mai accentuat in momentele grele ale vietii. Din cauza tristetii nu mai ies la plimbare, la filme sau la petreceri, dar merg la serviciu, isi desfasoara activitatile casnice si isi rezolva problemele in mod eficient. Dar daca sentimentul de tristete este prezent cea mai mare parte a zilei, cel putin doua saptamani consecutiv si altereaza interesele, capacitatea de a se concentra si de a munci, daca afecteaza somnul si energia fizica si psihica, atunci vorbim despre depresie.

Diagnosticul psihiatric se stabileste pe baza simptomelor observate de medic sau relatate de pacient sau de anturaj. Simpla declarare a unor simptome nu este totusi suficienta pentru stabilirea unui diagnostic. Ca orice boala, tulburarea psihica prezinta un tablou specific de simptome si sindroame, cu debut si evolutie particulare. Criteriile de cauzalitate, cronologice, simptomatologice si evolutive trebuie sa fie toate indeplinite pentru a diagnostica o tulburare psihica. Astfel, daca un pacient declara ca aude voci continuu, care chiar il trezesc din somn, dar nu poate sa evoce continutul acestora, rasunetul emotional, convingerile asociate si comportamentele secundare, cel mai probabil este ca simuleaza in scopul obtinerii unor avantaje sau pentru a scapa de o pedeapsa. Despre simulare am scris pe larg in pagina dedicata tulburarilor psihice.

Unii isi imagineaza ca, daca tulburarile psihice nu pot fi evidentiate de analize de laborator sau tehnici de imagerie, fie diagnosticul psihiatric nu este fiabil, fie psihiatrul poate fi manipulat dupa bunul plac.

Exista doua sisteme de diagnostic in psihiatrie, CIM-10 (Clasificarea internationala a maladiilor, care a ajuns la a X-a editie, elaborata de OMS) si DSM-5 (Manual Diagnostic si Statistic al tulburarilor psihice, aflat la a 5-a editie, elaborat de Asociatia Psihiatrica Americana, care castiga teren in toata lumea si la care este afiliata si Asociatia Psihiatrica Romana).

Ambele au incercat sa sistematizeze si sa standardizeze tulburarile psihice, cu scopul de a elimina subiectivismul si relativitatea aprecierilor psihiatrilor, indiferent de cultura careia ii apartin. Exista inca o nota de subiectivism, si tocmai aceasta face din psihiatrie o arta.
Diagnosticele se stabilesc atat transversal (tabloul clinic la un moment dat) cat si longitudinal (in functie de desfasurarea cronologica a simptomelor). De exemplu, un pacient cu repetate episoade depresive majore va fi diagnosticat cu “Tulburare depresiva majora”. Daca, la un moment dat, apare un episod maniacal, diagnosticul se transforma intr-o boala cu totul diferita, “Tulburarea afectiva bipolara”. Daca un pacient are numai episoade afective majore (depresive sau/si maniacale), diagnosticul este “Tulburare afectiva bipolara”. Daca, la un moment dat, apare un episod delirant-halucinator, diagnosticul se transforma in “Tulburare schizo-afectiva”, cu un prognostic mult mai sever. Uneori, diagnosticul real se poate stabili dupa cativa ani de la debut.

Intrucat diagnosticul se stabileste pe baza simptomelor relatate de pacient si de apartinatori, acesta depinde de calitatea informatiilor pe care le primeste. In lipsa informatiilor privind istoricul, evolutia, comportamentul persoanei, diagnosticul transversal poate fi doar provizoriu. Informatiile colaterale sunt uneori chiar mai importante decat cele obtinute de la pacient, pentru ca acesta poate sa disimuleze (sa ascunda ) simptomele. Pacientii nevrotici, care isi traiesc simptomele (depresie, anxietate, obsesii, fobii) cu disconfort si durere, solicita din proprie initiativa consultul psihiatric si sunt deschisi dialogului. Cei psihotici, cu tulburari de continut al gandirii (interpretari delirante, idei delirante) sau de forma (dezorganizare conceptuala, incoerenta), cu tulburari de perceptie (iluzii, halucinatii), isi ascund simptomele atat de familie cat si de psihiatru.

De foarte multe ori familia afla abia in timpul consultului ca cel drag lor are halucinatii auditive de luni sau ani, ca se simte urmarit, persecutat, amenintat, si abia atunci intelege cauza modificarii comportamentului, a izolarii, furiei sau bizareriilor.
Pacientul psihotic nu are niciodata constiinta bolii, refuza consultul psihiatric, contesta diagnosticul, acuza membrii familiei care ii sugereaza necesitatea unui tratament, refuza tratamentul prescris. Dupa ani de evolutie a bolii, retras din activitatea profesionala, parasit de sot/sotie, evitat de copii, acuza psihiatrul pentru toate esecurile.

O sa va povestesc un caz tipic de schizofrenie paranoida.

PI are acum 43 de ani. Parintii sunt amandoi medici, prin urmare a candidat si el si a intrat la Medicina Militara in Bucuresti, la varsta de 20 de ani. In al doilea an, in ciuda rigorilor impuse de mediul cazon, a dezertat. Intors la unitate, a fost internat in spitalul militar si diagnosticat cu schizofrenie. S-a transferat la facultatea de stomatologie si a suferit inca patru internari la Spitalul Universitar si Spitalul Obregia.

Nu avea constiinta bolii si refuza de fiecare data tratamentul ambulatoriu, ceea ce ducea la noi decompensari psihotice. Dupa ce a pierdut trei ani de facultate, a reusit sa o absolve la 29 de ani. Nu a practicat niciodata stomatologia si s-a angajat la firme de paza si securitate. La orice nou loc de munca intra in conflict cu colegii si cu sefii, considera ca le este superior, ca este invidiat si persecutat si era dat afara sau isi dadea demisia in cateva luni. A fost internat de cateva ori in Constanta si a inceput sa-si urasca parintii din ce in ce mai tare. A vandut un teren primit mostenire de la bunici si a decis sa inceapa, cu banii primiti, o viata noua si independenta in Anglia. In 6 luni de sedere a cheltuit toti banii si a reusit sa gaseasca serviciu ca infirmier la un azil de batrani.

Dupa trei saptamani a fost dat afara pentru ca a acuzat stafful ca, din cauza proastei administrari, toti beneficiarii au raie, de care s-a contaminat si el. Cind nu a mai avut nici un ban pentru hotel a fost dat afara. Refuzand sa paraseasca camera, administratorul a chemat politia, care l-a incarcerat. Eliberat, a dormit sub cerul liber, carand cu el 25 de sacose cu haine, pana cand parintii i-au trimis bani si a reusit sa se intoarca in tara. Odata intors, a declarat tuturor ca va deveni presedintele Romaniei in anul 2024 si, chiar daca va mai pleca in Anglia, se va intoarce pentru a face ordine in tara. Pina atunci este hotarat sa se imbogateasca. Planul de inavutire este foarte clar: parintii ii vor da banii din vanzarea unui apartament iar el va cumpara diamante din Anglia si le va vinde mai scump in Romania. Diamantele vor proveni din Africa iar el va fi intermediarul intre hotii de diamante din Africa si cumparatori, multumindu-se cu un comision generos. Cu banii castigati va deschide o retea de schimb valutar ilicit in Anglia.

Singurii care nu pricep logica si simplitatea planului sunt parintii, pe care ii agreseaza initial verbal, apoi fizic. Acestia cheama ambulanta si solicita internarea nevoluntara, tocmai cand pacientul era pe cale sa castige 3500 de lire sterline, promitand unor asistenti medicali ca le gaseste contracte de munca in Anglia. La internare afirma, cu grandomania caracteristica :”Nu pot sa stau fara telefon, trebuie sa negociez cu Anglia, va dau in judecata daca ma faceti sa pierd comisionul, 700 de lire ori 5 asistenti, va cer daune materiale de 100.000 de lire sterline; vreau avocat din oficiu”. A fost internat nevoluntar si in cursul procedurii a primit, conform legii, un avocat din oficiu.

Exista o butada care zice ca singurii oameni normal psihic sunt cei neconsultati. De la aceasta premisa a pornit o doamna care si-a dat in judecata toata familia, care o suspecta de tulburari psihice. Drept proba, in proces a solicitat prin avocat confirmarea faptului ca nu a fost consultata sau internata, ceea ce, evident, nu excludea posibilitatea de a fi tulburata psihic.

Mai mult ca orice alti specialisti, psihiatrii sunt pasibili de a fi implicati in diferite interese litigioase (din pacate, de ambele parti ale baricadei). Am intalnit psihiatri care, pentru sume de bani, invatau persoane urmarite penal cum sa simuleze boli psihice pentru a se interna in spital sau a insela comisia de expertiza psihiatrica medico-legala. Altii ofereau la comanda adeverinte , diagnostice false si justificari de ordin psihiatric pentru fapte penale a caror evidenta intentie si planificare erau bine documentate de organele de ancheta.

Chiar si psihiatrii cei mai vigilenti si de cea mai buna credinta cad uneori in capcana (citeste dementialul roman al lui Irvin Yalom „Minciuni pe canapea”).

Cam asa am patit eu acum vreo 15 ani. Am fost chemata la procuratura in calitate de „martor”, evident, fara sa stiu in ce speta. Domnul procuror, de o amabilitate care nu-mi suna deloc a bine, imi punea intrebarile exact cum le-as fi pus eu unui pacient si toate intrebarile se refereau la relatia mea cu doua persoane publice din Constanta. Una era notarul care intocmise un act notarial in favoarea celeilalte. Numele notarului imi era cunoscut, persoana nu. Culmea e ca intocmisem si eu odata un act notarial acolo dar am intrat la notar pret de zece secunde, cat semnezi in fata lui si memoria mea vizuala e foarte proasta; daca l-as fi vazut a doua zi pe strada nu l-as fi recunoscut.

Numele, functia sau figura celei de-a doua persoane publice (pe care o voi numi PP) imi erau cu desavarsire straine. In cele din urma, procurorul mi-a spus despre ce era vorba. O doamna reclamase ca matusa ei, pe care dealtfel o ignorase complet cat traia, a facut un act de vanzare-cumparare cu clauza de intretinere in favoarea doamnei PP. Inainte de asta, eu i-am dat o adeverinta medicala prin care atestam ca are capacitatea psihica intacta, ca intelege semnificatia si consecintele actului pe care il va semna si ca noi trei constituim un grup infractional (sintagma asta era in voga si atunci). Procurorul mi-a inmanat o copie a adeverintei eliberata de mine, pentru recunoastere. Da, era scrisul meu, parafa mea si imi si aminteam pacienta, o batrina antipatica si neingrijita, insotita de o cucoana gatita.

Discrepanta intre cele doua a fost cea care mi-a atras atentia si mi-a ramas in memorie. Batrina a raspuns normal si corect la toate intrebarile. Era vaduva de mult timp, avea o pensie foarte mica, era pensionata la limita de varsta, era perfect orientata, nu urma nici un tratament, nu avusese copii si probabil ca ar fi murit de foame daca aceasta cunostinta, care o si insotea, nu s-ar fi oferit sa o ingrijeasca. Evident ca intelegerea lor implica acest contract de vanzare-cumparare cu clauza viagera si de ingrijire, cu care batrina era perfect de acord. Doamna PP nu a intervenit in nici un fel.

Intelegeam de ce nepoata de frate contesta, dupa moartea matusii, actul de vanzare-cumparare care o deposeda de un frumos parter de vila pe care ar fi putut sa-l mosteneasca daca ar fi fost mai atenta; nu intelegeam insa de ce este interpretabila adeverinta mea privind capacitatea psihica a batrinei. Ca intr-o piesa de teatru cu final neasteptat, procurorul a scos din dosar copia unui bilet de externare a batrinei din spital, datata cu patru ani inaintea prezentarii la cabinet. Medicul ei curant fusesem Eu. Penibil, penibil, penibil! Batrina nu scosese nicio vorba despre vreun istoric psihiatric, sunt convinsa ca nu isi amintea de mine, cum nici eu nu imi aminteam de ea, iar doamna PP cred ca nici nu o cunostea la data internarii. Mai mult, si asta a fost singura mea explicatie coerenta, daca dna PP ar fi stiut de internarea batrinei, sigur nu ar fi adus-o tocmai la cabinetul meu ca sa atest ca e in deplinatatea facultatilor mintale.

Procurorul isi facuse bine treaba si descoperise ca dna. PP avea o pasiune in a ingriji batrini singuri carora le cumpara vilele. S-a concluzionat ca are un suflet mare si ca nici o lege nu interzice asta si a continuat sa colectioneze batrani, spre invatarea de minte a nepoatelor indiferente. In toate barurile hanurilor din Vestul Salbatic era inscriptionat mare si la vedere indemnul:”Nu trageti in pianist!” Toata lumea se impusca cu toata lumea dar trebuiau sa accepte ca pianistii sunt neutri si, oricum, toti au nevoie de ei.
Asa e si cu psihiatrii!

DCM