Schizofrenia

Schizofrenia este o tulburare mentala severa in care oamenii, din cauza halucinatiilor, a delirurilor, dezorganizarii gandirii si perturbarii afectului, interpreteaza realitatea in mod anormal si se comporta deviant. Este o afectiune cronica si intens dizabilitanta daca nu este tratata din timp, adecvat si toata viata.

•  Simptome

Simptomele pot varia de la o persoana la alta, in functie de nivelul socio-cultural si educational sau de experienta de viata, dar includ intotdeauna idei si interpretari delirante, halucinatii si alterari in forma gandirii care duc in final la pierderea contactului cu realitatea si imposibilitatea functionarii familiale, profesionale si sociale.

• Delirurile sunt credinte ferme, nonbizare si plauzibile dar neconforme cu realitatea (ca esti urmarit, inselat, iubit in secret, ca cineva comploteaza impotriva ta) sau de-a dreptul bizare (ca cineva ti-a inlocuit parintii cu persoane identice, cu scopul de a-ti face rau, ca Dumnezeu te-a ales pentru a salva omenirea, ca extraterestrii ti-au furat organele pentru studii si ti-au implantat microcipuri, etc). Delirurile de urmarire si persecutie sunt caracteristice schizofreniei paranoide.

• Halucinatiile sunt voci de oameni, cunoscuti sau necunoscuti, care discuta cu tine sau despre tine, fara sa-i poti vedea, desi vocile se aud din imediata apropiere (linga ureche, lateral sau in spate, niciodata din fata). Analiza perceptiilor auditive este extrem de importanta pentru o corecta diagnosticare a schizofreniei, din mai multe motive. Atunci cind sunt intervievati, pacientii nu inteleg sensul exact al intrebarilor referitoare la tulburarile de perceptie. Uneori, crezand ca sunt intrebati daca au auzul intact, prezinta drept halucinatii zgomotele si vocile reale din jur.Alteori, pentru a ascunde prezenta halucinatiilor (“ca sa nu fie considerati nebuni”) sau pur si simplu datorita negarii bolii ca mecanism psihologic de aparare, le justifica aparent logic (“mergeam pe strada si trecatorii se uitau urat la mine, ma injurau si scuipau in directia mea”, “se aude prin ziduri, de la vecini”, “locuiesc la parter”, “parintii mei vorbesc despre mine in sufragerie”). In marea majoritate a cazurilor pacientii ascund prezenta halucinatiilor auditive in pofida comportamentului lor (vorbesc cu ele cu voce ridicata sau doar musiteaza, gesticuleaza, asculta cu atentie) evident halucinator pentru cei din jur. Pe langa motivele deja enumerate, aceasta se poate intampla si pentru ca le place sa auda ceva ce cei din jur nu aud, considerand ca au capatat un al saselea simt sau capacitati paranormale sau un dar de la Dumnezeu si ca aceasta capacitate le confera puteri si abilitati pe care nu le-au avut inainte. La inceputul bolii, halucinatiile nu deranjeaza pentru ca au un caracter neutru (“ce mai faci?”, “ar trebui sa te speli”); dupa cateva luni incep sa devina jignitoare sau amenintatoare (“ te vom prinde, te vom taia, iti vom rapi si schingiui familia, vei arde in focul vesnic”) si produc stari afective negative sau reactii comportamentale. Astfel, o mama si-a sufocat copilul sugar, pentru a-l feri de suferinta cu care amenintau vocile (omor altruist).Confundarea altor simptome psihiatrice cu halucinatiile auditive este cauza frecventa a diagnosticarii gresite cu schizofrenie, cu repercusiuni nefaste. Astfel, o pacienta de 42 de ani, a declarat psihiatrului ca, dupa o cearta crunta si plina de reprosuri din partea mama ei, a inceput sa-i auda vocea, reiterand la nesfarsit aceleasi acuze. A fost diagnosticata cu schizofrenie, internata, tratata cu neuroleptice si pensionata medical. A continuat tratamentul, asa cum ii recomandase acel psihiatru, timp de 18 ani. Acum pacienta are diskinezie tardiva si, la o investigatie amanuntita a ceea ce s-a intamplat acum 18 ani a reiesit ca acela a fost un episod de tulburare disociativa in care pacienta, depresiva si epuizata psihic de conflictele cu mama, isi reprezenta mental scena ultimului scandal: ”ii auzeam vocea cum imi tipa in cap si ma certa ca am infiat copilul, ca am aruncat banii pe masina in loc sa-mi ajut fratii”. Chiar daca pacienta nu poate face distinctia intre vocea auzita si cea imaginata sau numai se exprima metaforic, psihiatrul trebuie sa inteleaga exact fenomenul. Pacienta nu “auzea” vocea mamei, ci si-o reprezenta in contextul intregii scene pe care o retraia vivid. Psihiatrul trebuie sa inteleaga sensurile ascunse sau nestiute, dincolo de cuvintele pacientului, pentru ca in pasihiatrie, ca si in intreaga medicina, este valabil dictonul “primum non nocere”.

• Halucinatiile auditive sunt originea delirurilor secundare (“sunt urmarit permanent in casa si pe strada, cu camere de luat vederi, cu microcipuri implantate dupa ce m-au drogat, cu masini, altfel cum ar sti permanent unde ma aflu si ce fac?”). In citeva luni, senzatia ca este urmarit se concretizeaza intr-o convingere de nezdruncinat (delir) si se focalizeaza asupra anumitor persoane pe care le considera interesate si pe care apoi le va hartui, acuza sau reclama. In schizofrenie pot sa apara si altfel de halucinatii (olfactive-mirosuri urate, tactile), toate contribuind si intarind delirul.

• Gandirea si vorbirea dezorganizata sunt simptome sesizabile de catre oricine; comunicarea este ilogica, asociatiile si legaturile intre cuvinte sunt pierdute, limbajul nu are continut si nu comunica nimic. Poate ajunge la salata de cuvinte sau la schizofazie (cuvinte care nu exista, asociere intimplatoare de silabe). Apare in schizofrenia de tip dezorganizat (numita inainte hebefrenica), forma cu cel mai timpuriu debut, la pubertate sau adolescenta.

• Comportament motor dezorganizat sau anormal – amestec de tumbe puerile, agitatie impredictibila, matanii, sarituri sau gesturi fara scop, utilitate si finalitate, posturi bizare sau inadecvate, absenta raspunsului la stimulii exteriori.

• Simptomele negative- neglijarea igienei, absenta emotiilor, indiferenta fata de orice, pierderea intereselor, a vointei si dorintelor, renuntarea la orice activitate, retragerea sociala. Initial, acesti pacienti nu mai ies din curte, apoi refuza sa frecventeze locurile comune ale casei pentru a nu se intersecta cu ceilalti membri ai familiei, stau izolati in camerele lor si refuza comunicarea. Pretind ca lucreaza, invata sau se joaca pe calculator, ca invata mai bine noaptea decit ziua; cu timpul nu se mai schimba, nu-si mai tund unghiile sau parul. Devin din ce in ce mai ostili cind membrii familiei le invadeaza spatiul, asa incit acestia ajung sa prefere sa-i lase in pace. Dupa ani de zile, cind ii interneaza, singura justificare a parintilor devine:”nu facea rau daca il lasam in pace, am zis ca e o perioada trecatoare, ca are o deceptie”. Cea mai mare toleranta a avut-o o mama care si-a internat fiul dupa opt ani de recluziune in camera. Parul nu mai putea fi spalat si pieptanat, asa ca a trebuit tuns zero iar barba ii ajungea pina la briu.  Forum-urile psihiatrice abunda in strigate de ajutor ale apartinatorilor bolnavilor de schizofrenie, care asista ani de zile, neputinciosi, la degradarea mentala a acestora. Si totusi, tratamentul este necesar, si inca urgent.Remisiune inseamna disparitia halucinatiilor, a ideilor delirante si a comportamentului delirant si nu vindecarea bolii. Odata diagnosticata, schizofrenia trebuie tratata toata viata. Dupa un an de la debut, schizofrenia este deja cronica si este nevoie de aproximativ sase luni de tratament sustinut pentru ameliorare. Intrucat spitalizarea nu poate fi mai lunga de o luna, tratamentul va trebui facut acasa, deci toata povara revine familiei. In concluzie, cu cit tratamentul este mai precoce, cu atit sansele de remisiune sunt mai mari, ca si posibilitatea obtinerii compliantei si colaborarii pacientului.Ce e de facut practic de catre apartinatori?

• Este clar statuat ca remisiunea sub tratament a primului episod psihotic se poate obtine intr-o luna; al doilea episod se remite dupa doua luni de tratament continuu, al treilea- dupa 3-4 luni. Aceasta se intampla pentru ca, cu fiecare nou episod de boala, dezechilibrul neurotransmitatorilor produce leziuni ireversibile cerebrale in anumite zone ale sistemului limbic, responsabil de aparitia simptomelor din schizofrenie.

Pacientii cu schizofrenie nu au constiinta bolii si nu admit ca problemele lor sunt secundare unei boli psihice care impune atentie medicala. Mai mult, refuza consultul psihiatric, internarea sau tratamentul, problema care devine in timp una dintre cauzele majore ale alterarii relatiilor cu familia.

• Cand sa cauti un psihiatru

Simptomele negative domina tabloul clinic in tipul de schizofrenie simpla.

• Daca suspectati schizofrenia la o persoana apropiata, sugerati-i cu blindete sa poarte o discutie cu un psiholog (nu “psihiatru”, pentru ca il va face sa reactioneze violent si sa devina si mai suspicios) pentru ca ati observat ca nu doarme bine si pare cam depresiv. “Insomnia” si “depresia” sunt simptome acceptabile psihologic.

• Nu incercati sa duceti psihiatrul acasa; pacientul se va simti invadat si se va inchide in camera; dealtfel nici nu este nevoie, pentru ca in general psihiatrul poate stabili diagnosticul de schizofrenie prin simpla relatare a apartinatorilor.

• Incercati sa nu dati o nota grava discutiei, nu insistati prea mult si reveniti alta data; fiti diplomat si calm.

• Daca il convingeti, nu il lasati pe el sa faca programarea, pentru ca va cauta chiar un psiholog; spuneti-i ca ati auzit de unul profesionist si programati-l la un psihiatru; chiar daca va vedea ca pe usa cabinetului scrie “psihiatru” si nu “psiholog”, sa speram totusi ca nu va pleca;

• Nu il mintiti spunandu-i ca il duceti la medicul generalist, cardiolog sau de alte specialitati, pentru ca acolo pacientul se asteapta sa i se faca analize si cind va vedea ca medicul doar sta de vorba cu el se va simti inselat si va refuza sa vorbeasca;

• Inainte de a merge cu pacientul, platiti o consultatie la care sa va prezentati singur sau cu alt membru al familiei, pentru a-i prezenta psihiatrului problema si istoricul in detaliu. Acestea nu se vor putea face de fata cu pacientul schizofren iar psihiatrul trebuie sa aiba imaginea de ansamblu pentru a sti cum sa-l abordeze asa incit sa ii obtina increderea. Cei mai multi apartinatori, odata ce au reusit sa aduca pacientul in fata psihiatrului, asista pasivi la discutie si nu intervin, imaginandu-si ca de acum e treaba medicului si ca acesta ar trebui sa distinga automat adevarul de neadevar, realitatea de imaginar. Dupa un prim consult ce poate dura o ora si in care pacientul este disimulant, a confabulat sau a mintit de-a dreptul, psihiatrul poate fi in imposibilitatea de a pune un diagnostic. Cei mai multi apartinatori comit aceasta greseala si realizeaza ca discutia a fost inutila abia la sfarsit, cind solicita o alta intalnire cu psihiatrul, pentru a demonta toate afirmatiile pacientului. Este frustrant si pentru psihiatru si pentru pacient, care percepe intilnirea ca pe o pierdere de timp.

• Daca, in ciuda eforturilor repetate de a-l aduce la cabinetul psihiatric, pacientul refuza cu obstinatie, atunci trebuie sa solicitati ambulanta la numarul unic de urgenta 112 si sa anuntati ca este vorba despre un pacient suspectat de schizofrenie care refuza consultul ( pentru ca personalul de pe ambulanta sa vina insotit de un echipaj de politie) si ca solicitati in scris si pe proprie raspundere internarea nevoluntara. Este o masura ce poate parea dura si inacceptabila, dar singura care poate avea ca finalitate tratamentul. Cei mai multi bolnavi se supun autoritatii uniformei politiei si vor urca in ambulanta fara incidente.

• Ideal ar fi ca membrii familiei sa ajunga la spital inainte sau in acelasi timp cu pacientul, pentru a-i relata medicului psihiatru istoricul bolii si simptomele pacientului;

• Intrucat ambulanta, prin regulamentul de functionare, nu transporta si apartinatorii, ideal este sa formulati o cerere de internare nevoluntara pe care sa o inmanati asistentei de pe ambulanta, pentru a o preda psihiatrului de garda in momentul in care ajunge pacientul. Daca nu solicitati in scris internarea nevoluntara si bolnavul refuza internarea, asistenta de pe ambulanta il poate vedea linistit sau disimulant si poate refuza sa-l duca la spital.

• Solicitarea internarii nevoluntare se completeaza conform legii 487/2002 actualizata in 2012 (Legea sanatatii mentale) si a ordinului 487/2016 (Normele de aplicare a legii sanatatii mentale).

• Pacientul poate fi retinut in spital in primele 24 de ore pentru a fi consultat si observat iar procedura internarii nevoluntare poate fi declansata ulterior, daca este cazul, conform legii, de catre medicul curant.

• Diagnosticul de schizofrenie este dramatic; nu incercati sa negati totusi realitatea. O lege a lui Murphy spune ca daca un lucru poate sa mearga rau, in mod sigur va merge rau. Daca nu credeti ca un psihiatru a fost destul de competent pentru a stabili diagnosticul,cereti o a doua sau a treia opinie. Dar nu amanati interventia, adica consultul psihiatric si tratamentul.

• Daca psihiatrul ignora posibilele efecte adverse, daca nu il simtiti empatic si apropiat, daca nu arata disponibilitate, daca nu se vad rezultate ale tratamentului intr-o luna, schimbati-l.

• Daca aveti reactii adverse, mergeti la control imediat si nu asteptati pina luna urmatoare cind aveti programare.

• Intrebati-l pe psihiatru absolut tot ce vreti sa stiti despre boala, optiuni de tratament, prognostic, efecte adverse, ce se intimpla daca ..sau daca…sau daca

• Documentati-va pe internet, dar nu pe forumuri

Netratata, schizofrenia ruineaza viata. Complicatiile sunt:

1. Ganduri sau tentative suicidare
2. Auto-vatamare
3. Tulburari de anxietate si depresie
4. Abuz de alcool, tutun sau droguri
5. Incapacitatea de a munci sau invata
6. Probleme financiare, legale, vagabondaj
7. Izolarea sociala
8. Moartea precoce prin neglijarea afectiunilor somatice
9. Abuzarea de catre altii (sunt deposedati de locuinte sau ajung victime ale traficului de persoane)

Tratament

Schizofrenia, ca toate tulburarile psihotice, se trateaza cu neuroleptice. Acestea sunt medicamente care blocheaza actiunea dopaminei, excesiv de crescuta in sistemul limbic, cauza a halucinatiilor si delirurilor. Neurolepticul ideal ar fi acela care ar bloca numai dopamina si numai in sistemul limbic, pentru ca ea are efecte benefice in alte zone ale creierului. De exemplu in lobul frontal dopamina stimuleaza atentia, vigilenta, dispozitia, iar scaderea ei produce apatie, retragere, depresie. In ganglionii bazali dopamina este cea care moduleaza si permite miscarile involuntare, iar blocarea ei produce simptome asemanatoare celor din boala Parkinson. In hipotalamus si hipofiza, deficitul de dopamina produce insuficiente endocrine (sindromul amenoree-galactoree). Ca sa nu blocheze actiunea benefica a dopaminei in aceste zone, un neuroleptic ar trebui sa fie foarte selectiv, adica sa nu blocheze si alti neurotransmitatori ci numai dopamina, numai la nivelul receptorilor D2 si numai in sistemul limbic. Inca nu s-a descoperit formula ideala, dar neurolepticele din noua generatie reprezinta una din cele mai mari realizari ale secolului XXI. Neurolepticele clasice (Haloperidol, Clopixol, Fluanxol) aceau multe efecte adverse tocmai din cauza neselectivitatii lor. Blocand noradrenalina scadeau tensiunea arteriala, blocand acetilcolina produceau uscaciunea mucoaselor, constipatie si deteriorare cognitiva, blocand dopamina in corpii striati produceau distonie acuta, rigiditate, tremor parkinsoniform si diskinezie tardiva. Blocand dopamina si noradrenalina in lobul frontal transformau oamenii in niste roboti fara sentimente si apatici.

Neurolepticele de a doua generatie nu sunt perfecte, nu vindeca schizofrenia, dar permit o remisiune completa a simptomelor si o viata absolut normala, cu conservarea functiilor intelectuale, a activitatilor si a profesiei. Faptul ca nu sunt complet selective reprezinta si un avantaj. Produc grade diferite de sedare (ca Olanzapina, Quetiapina sau Clozapina –“pinele”) sau nu sedeaza deloc (ca Aripiprazolul). La pacientii agitati sunt indicate “pinele”; celor in activitate (studenti, salariati), le recomandam Aripiprazol. Daca sunt prezente halucinatiile auditive, le facem sa dispara in cateva zile cu Olanzapina (Zyprexa) injectabil. Daca predomina tulburarile in forma si continutul gandirii, Risperidona este mai eficienta (mai “incisiva”).

Nu exista protocoale sau scheme terapeutice ferme, pentru ca fiecare pacient (si fiecare psihiatru) este unic. Nici efectele terapeutice, nici cele adverse nu se manifesta la fel de repede sau de pregnant la toti pacientii. Unii nu prezinta efecte extrapiramidale deloc, altii sunt deosebit de vulnerabili. Dozele optime greu se pot stabili de la inceput, asa ca se incepe cu doze mici care se cresc progresiv (intr-un ritm care difera de la o substanta la alta). Neurolepticele se pot asocia intre ele, sau cu alte tipuri de medicamente: ortotimizante, anxiolitice, antidepresive. Evident ca marea arta consta in a obtine remisiunea episodului de boala cu cat mai putine medicamente, eventual in monoterapie. Schemele terapeutice complicate, cu jumatati de pastila din doua in doua ore si sapte tipuri de medicamente pe zi tradeaza nesiguranta medicului.

Persoanele cu schizofrenie nu au constiinta bolii, adica nu realizeaza caracterul aberant al modului lor de a percepe si interpreta realitatea, atat din punct de vedere perceptual cat si cognitiv. Dupa un numar de episoade psihotice, incep sa realizeze ca au o problema, dar nici atunci problema nu este alienarea psihica, nebunia, ci “depresia, timiditatea, inadaptarea”, etc, etc. Cei mai multi pacienti cu schizofrenie cronica accepta sa mearga la psihiatru si sa primeasca reteta lunara pentru a-si justifica si pastra pensia de boala sau certificatul de handicap. Studiile au aratat insa ca 40% dintre pacientii schizofreni sunt noncomplianti la tratament, adica arunca medicamentele la WC, le ascund sub limba daca trebuie sa le ia in fata unui membru al familiei, apoi le scuipa. Cei mai multi arunca retetele la cos imediat ce ies pe poarta spitalului sau a cabinetului. Unii au acasa sacose intregi cu medicamente adunate de ani de zile.

Pentru noncomplianti s-au inventat neurolepticele depot (cu eliberare prelungita) sub forma injectabila, administrate o data sau de doua ori pe luna, in functie de substanta. ZypAdhera (olanzapina)se administreaza o data sau de doua ori pe luna, in functie de doza necesara, Rispolept Consta (risperidona) de doua ori pe luna, Abilify Maintena (aripiprazol) o data pe luna, Xeplion (paliperidona) o data pe luna. Asa s-a rezolvat si problema vesnicelor decompensari ale schizofrenilor. Bineinteles, daca bolnavul este asigurat, are un apartinator hotarat si tenace si un psihiatru care chiar sa doreasca remisiunea lui si nu sa elibereze formal o reteta. Neurolepticele, si mai ales cele sub forma depot sunt foarte scumpe. Daca pacientul ar trebui sa si le cumpere, pretul ar fi prohibitiv. O fiola de ZypAdhera costa sapte milioane, una de Xeplion opt milioane. Aceste medicamente sunt compensate suta la suta (sunt gratuite) pentru pacientii schizofreni, daca sunt asigurati. Efectele adverse sunt minime sau absente si, daca apar, au remedii.

Tratamentul se face toata viata. Suna prost, dar la fel fac diabeticii, cardiacii sau cei cu probleme endocrine. Este cat se poate de sigur ca in una-doua luni de la intreruperea tratamentului apare recidiva, cu tot tabloul de agitatie, halucinatii, deliruri, incoerenta. Cu fiecare nou episod leziunile cerebrale specifice se accentueaza, remisiunea se obtine mai greu, deteriorarea socio-profesionala si familiala se accentueaza.