Tulburarea de personalitate borderline

Este cea mai zgomotoasa tulburare de personalitate.

I s-a dat acest nume pentru ca tulburarea de personalitate borderline se afla la granita dintre psihoze si nevroze. Ocazional, 20-50% dintre pacienti prezinta simptome psihotice de scurta durata (ore, maxim una sau doua zile).

O tulburare de personalitate, asa cum este definita in DSM-5 (Manualul Diagnostic si Statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie), este un tipar persistent de experienta interioara si comportament, ce deviaza in mod flagrant de la cultura individului, este universal si inflexibil, are debut in adolescenta sau perioada de adult tanar, este stabil in timp si cauzeaza disconfort sau deteriorarea functionarii globale a individului.

Tulburarile de personalitate nu sunt boli psihice, ci conditii psihologice. Personalitatea, armonioasa sau dizarmonica, este insusi felul de a fi, a gandi, a simti si a se comporta al unui om, fundamentele sentimentului de sine si imaginii de sine.

Personalitatea se structureaza pe baza temperamentului (melancolic, flegmatic, coleric, sangvin) si al caracterului. In timp ce temperamentul este conditionat genetic, caracterul este rodul educatiei (modele comportamentale, reguli, cenzura).

Diverse trasaturi ale personalitatii individuale se intrezaresc la copii (copil ambitios, incapatanat, alintat, linistit, timid), fara ca aceasta sa aiba vreo semnificatie pentru dezvoltarea lui ulterioara. Personalitatea se structureaza in dinamica sub influenta factorilor de mediu (familiali si sociali), asa incat la majorat este cristalizata. Abia atunci putem spune despre un om ca are o personalitate armonioasa (eventual, cu anumite trasaturi accentuate) sau dizarmonica. Personalitatea, inca se poate modula pana la varsta de treizeci de ani, cand devine inflexibila.

Personalitatea are doua instante: profilul (care este vectorul tuturor trasaturilor care o compun) si coeziunea. In timp ce profilul personalitatii este partea vizibila a starii de fapt, cea exteriorizata, coeziunea personalitatii este adanc ascunsa in subconstientul persoanei.

 Este uzuala aprecierea unora ca avand “o personalitate puternica” sau “slaba”. Aceasta se refera mai degraba la profilul manifest al personalitatii. Astfel, un coleric va fi perceput ca puternic, pentru ca se impune, este dur, nu se sperie de pedepse, ii place sa discute in contradictoriu, chiar uzand de pseudoargumente, este insensibil si energic.

Coeziunea este cea care confera identitatea, unicitatea, specificitatea, stabilitatea, forta, sentimentul de sine si imaginea de sine, increderea in propria persoana.

Coeziunea personalitatii rezida de fapt in concordanta dintre idei, convingeri morale, sentimente si actiuni. Coeziunea se realizeaza prin introiectarea normelor morale (acestea devin convingeri proprii si nu informatii abstracte impuse de vreo instanta exterioara, a notiunilor de bine si rau, dand astfel nastere unor sentimente si actiuni concordante. Coeziunea personalitatii confera autenticitatea si armonia ei. O personalitate coeziva isi traieste propriul lor, perpetuu si indiferent de spectator. Cei fara o personalitate coeziva isi traiesc viata ca pe o suma cronologica de roluri, in functie de etapa de viata si de spectatori. Aceasta este personalitatea borderline, singurul tip de personalitate dizarmonica in care patologia  rezida in absenta coeziunii si nu in profilul tipologic (cum este la personalitatea paranoica, histrionica, dependenta, narcisica, etc).

Personalitatea borderline este informa si nu are structura. Chiar daca il cunosti bine pe acel om, niciodata nu il poti caracteriza  si nu-i poti anticipa reactiile. Este ca o amoeba care-si adapteaza forma dupa cum isi imagineaza ca se asteapta de la ea.

 Desi etiologia tulburarilor de personalitate este de obicei multifactoriala, uneori primeaza cauze biologice (cand poarta numele de tulburari organice de personalitate), de dezvoltare sau genetice. Situatiile stresante si nestructurate pot duce la decompensari comportamentale ce releva o tulburare de personalitate nerecunoscuta anterior. Stresorii pot fi externi sau autoindusi. Unii indivizi pot prezenta mai mult de o tulburare de personalitate.

BPD (Borderline Personality Disorder) este tipul de personalitate dizarmonica caracterizat de impulsivitate si instabilitate in toate domeniile (emotional, relational, social, profesional, moral).

Cum se structureaza personalitatea borderline?

Prin asimilarea, inca din perioada copilariei mici, a unor modele comportamentale diametral opuse. Istoria personala a pacientilor cu personalitate borderline urmeaza acelasi tipar: crescuti in copilarie de parinti, apoi preluati in grija bunicilor, luati din nou, la varsta scolara, de parinti, eventual cu schimbarea localitatii de domiciliu; sau mai rau, institutionalizati; parinti divortati, educati ulterior de un tata sau o mama vitrega; traume psihologice, abandon, insecuritate, neglijare emotionala si abuzuri. In ultimele decade emigrarea joaca un rol major in etiopatogenie.

Fara un set de valori ca sursa a directiei interioare, fara un simt al identitatii proprii, comportamentul acestor copii se va mula pe al celor de care depind, schimbandu-si sentimentul identitatii de sine in functie de schimbarea relatiilor. In 1942, psihiatra Deutsch a numit aceste personalitati “ca si cand”, iar Kernberg, primul care a conceptualizat boala in 1975, a identificat drept cauza a ei scindarea si identificarea proiectiva, doua mecanisme primitive de aparare psihologica.

De cele mai multe ori, tulburarea de personalitate borderline isi are originea in tulburarea de atasament a sugarului, veritabila depresie ce apare la varsta de 0-2 ani. La copiii mai mari devin evidente simptome de externalizare (probleme de comportament), de internalizare (depresie si anxietate) si cognitive. Nerecunoscute si neabordate (prin ordonarea vietii si sistematizarea relatiilor de ingrijire), aceste simptome se vor agrava si imbogati pina la tabloul complet al TPB.

Chiar daca diagnosticul de TPB, ca al oricaror tulburari de personalitate, s-a convenit a fi pus abia dupa varsta de 18 ani, simptomele exista si pot fi identificate de la pubertate.

Criterii de diagnostic DSM-5

Un tipar  de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine, afectelor si impulsivitate marcată, incepand precoce in perioada adultă si prezent intr-o varietate de contexte, ca indicat de 5 (sau mai multe) dintre urmatoarele:

1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
2. un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin alternare intre extremele de idealizare si devalorizare;
3. perturbare de identitate : imagine de sine sau constiintă de sine marcat si persistent instabilă;
4. impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential autoprejudiciante (ex : cheltuieli, sex, abuz de o substantă, condus imprudent, mancat compulsiv);
5. comportament, gesturi sau amenintări recurente de suicid ori comportament automutilant;
6. instabilitate afectivă datorată unei reactivitati marcate a dispozitiei (ex : disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate durand de regulă cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile);
7. sentimentul cronic de vid;
8. mânie intensă, inadecvata ori dificultate in a controla mania (ex : manifestări frecvente de furie, stare coleroasă permanentă, bătăi repetate);
9. ideatie paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legătură cu stresul.

Persoanele cu BPD nu se percep ca fiind unice (personalitatea lor este lipsita de autenticitate) si nu pot defini granita intre personalitatea lor si a celor apropiati. Nu isi pot stabili teluri proprii pe termen lung, pentru ca nu stiu ce le place si ce sa doreasca; prin urmare, realizarile, daca sunt, nu le aduc satisfactii. Sunt lipsite de empatie si de sentimentul intimitatii.

Persoanele cu BPD sunt predispuse la depresie, panica si agorafobie. Incepand de la pubertate, si incurajate si de popularizarea curentului emo, apar comportamentele de automutilare, in special prin taiere cu lama pe antebrate sau abdomen. Amenintarile, dar si tentativele suicidare sunt frecvente si nu intotdeauna demonstrative. Acesti pacienti sunt anxiosi, dependenti, cu sensibilitate excesiva la perceperea abandonului (real sau imaginar) sau la pierdere. Neavand o personalitate structurata si coeziva, acesti tineri nu au un univers interior propriu, un set de valori, un plan de actiune. Nu se pot proiecta in viitor pentru ca nici prezentul nu are substanta. Prezentul este numai un rol, in functie de relatia saprofita (care devine in scurt timp parazita) din acel moment. Pacientii borderline au de aceea nevoia permanenta de a locui cu cineva (papusarul care sa le dicteze miscarile) si pentru care sa joace un rol. Daca va intalni un tanar cu o buna situatie materiala, domnisoara va deveni imediat casnica. Daca se strica relatia (si se strica repede si furtunos), domnisoara se va duce a mama si se va inscrie la o facultate privata. Daca mama pleaca peste doua luni la munca in strainatate, domnisoara va pleca cu ea la munca. Cand mama o interneaza in spital, dupa o criza de nervi cu amenintari suicidare, domnisoara se va comporta ca cel mai psihotic pacient din acel spital. Dependent de o relatie calauzitoare (de un papusar), pacientul borderline incearca permanent sa seduca persoanele carora le atribuie supravaloare. Furia, deceptia, agresivitatea, manipularea si santajul emotional (amenintarile suicidare) vor fi la fel de excesive si inadecvate si cand acele persoane le resping sau pur si simplu le ignora. Pacientii borderline nu pot sa respecte limitele, iar propria intruzivitate devine ulterior sursa de stres interpersonal. In lipsa acestor relatii care sa le pretinda jocul de rol, pacientul borderline resimte un permanent gol interior, plictiseala si inutilitate.

Natura stresului este intotdeauna interpersonala, iar decompensarile, chiar si cele de intensitate psihotica, sunt de scurta durata (cateva ore sau o zi) si intotdeauna cu conservarea simtului realitatii. Chiar si fara o cauza aparenta, dispozitia este instabila, variind de la euforie la tristete de la o zi la alta sau de la o ora la alta. Pentru pacientii borderline nu exista nuante; totul este alb sau negru, bun sau rau absolut. Cand raul este absolut si dureros moral, incearca sa-si atenueze durerea printr-una fizica (taiere, strangulare) sau printr-o supradoza de tranchilizante. Uneori apare crize de furie necontrolata sau crize de disociere.

BPD este deseori asociata cu alte tulburari psihice diagnosticabile, ca depresia, anxietatea, tulburarile de alimentare, tulburarea posttraumatica de stres, abuzul de substante, carora le agraveaza prognosticul si evolutia sub tratament.

Epidemiologie

• 1-2% din populatia generala, 11% din populatia psihiatrica din ambulatoriu, 19% din populatia spitalelor de psihiatrie.
• Diagnosticul initial este rareori pus dupa varsta de 40 de ani
• De 4 ori mai frecvent la sexul feminin
• Nu se coreleaza cu rasa
• Riscul suicidar (sau de acte deliberate de automutilare) este de 60-70% si aproximativ 10% decedeaza prin suicid
• In medie, petrec 6 zile de spitalizare pe an si fac o vizita la urgenta la interval de 2 ani (secundar tentativelor suicidare) (valori care sunt de 6-12 ori mai mari decat ale pacientilor cu tulburare depresiva majora)

Tratament

Psihoterapia a fost considerata metoda prioritara de tratament si urmareste sa incurajeze autoreflectia, sa amelioreze intelegerea emotionala si interpersonala, sa provoace si sa modifice credintele disfunctionale, sa amelioreze adaptarea a mediu. Se recomanda doua sedinte pe saptamana, minim trei luni. Au fost concepute tehnici specifice BPD, cum ar fi terapia comportamentala dialectica, terapia bazata pe mentalizare si cea focusata pe transfer.

DBT (terapia dialectica) deriva din cea cognitiv comportamentala si tinteste cresterea capacitatii de autoreglare , eficientizarea relatiilor interpersonale, tolerarea distantei interpersonale, reglarea emotiilor, meditarea.

Mentalizarea incearca sa creasca abilitatea de a intelege atat propria stare mentala, cat si a celor din jur.

Psihoterapia focusata pe transfer isi are originea in tehnicile psihodinamice si se centreaza pe emotiile survenite aici si acum, in relatia cu terapeutul (de 2 ori pe saptamana, timp de 1 an).

Mai recent, o metaanaliza a aratat ca psihoterapia nu aduce avantaje deosebite fata de medicatie.

Tratamentul farmacologic

Medicatia tinteste ameliorarea impulsivitatii, a instabiliatii afective si/sau a scurtelor stari psihotice sau disociative. Nu exista medicatie specifica.

Stabilizatorii de dispozitie (topiramat, valproat, lamotrigina), antipsihoticele de a doua generatie (olanzapina, quetiapina, aripiprazol) si acizii grasi omega-3 sunt recomandati pentru perioade scurte.

Antidepresivele din clasa SSRI sunt utile la pacientii borderline care asociaza o tulburare depresiva sau de anxietate concomitenta. Efectul antidepresivelor este incert si contestat de cercetatori in ceea ce priveste impulsivitatea.

Benzodiazepinele sunt in mod ferm contraindicate pentru ca scad si mai mult autocenzura si agraveaza impulsivitatea. Mai mult, pacientii borderline sunt inclinati spre adictie si vor deveni dependenti.

Zolpidem (Stilnox) este util in managementul crizei, pe perioade scurte.

Nu exista teste de laborator relevante. Screeningul pentru abuzul de substante este deseori util, pantru ca pacientii borderline il vor nega.

Management

Tulburarea de personalitate borderline este amprenta pe viata a traumelor copilariei, produse fara intentie, dar de cele mai multe ori perpetuate, de parinti sau ingrijitori (acestia, la randul lor, cu tulburari de personalitate, patologie psihiatrica sau pur si simplu cu un istoric de viata marcat de instabilitate). Putine se mai pot face pentru pacientul borderline la varsta adulta, la fel ca in toate tulburarile de personalitate. E ca si acum cineva a construit o casa stramb si cere altuia sa puna proptele ca sa nu cada.

Literatura americana de specialitate vorbeste de tehnici de psihoterapie dialectica sau de mentalizare. Nu cunosc niciun psiholog specializat in Romania pe asa ceva. Si daca ar fi vreunul, psihoterapia ar costa enorm, iar rezultatele modice, din cauza regresiei, a crizelor de afect si a impulsivitatii, ce transpar si in relatia cu terapeutul.

In cazul copiilor si adolescentilor cu trasaturi borderline, cele mai multe beneficii le aduc interventiile orientate pe familie, structurarea programului zilnic si managementul comportamentului.

In cazul adultului tanar, nu numai ca este mult prea tarziu, dar parintii, care il aduc pe adolescent la psihiatru, resping vehement orice rol etiopatogenic, il acuza pe psihiatru de incompetenta sau reavointa si schimba medicii pana gasesc pe unul care sa puna un diagnostic convenabil (de obicei, tulburare afectiva bipolara sau schizofrenie). Desi asta inseamna tratament continuu pentru copilul lor, asta e, important este ca acestea sunt boli genetice si ei nu au nicio vina.

Spitalizarea poate fi necesara, dar numai pe perioade foarte scurte (2-3 zile) in tentativele suicidare sau automutilare. Altfel, este contraindicata, pentru ca pacientii borderline pot invata din spital alte comportamente patologice. De asemenea, spitalizarea indelungata stimuleaza regresia. Pacientul, avand deja o foarte proasta imagine de sine, se va considera bolnav, irecuperabil, compromis, etichetat.

Antipsihoticele se pot administra pe termen scurt (1-2 zile) in starile de agitatie de intensitate psihotica. Pentru starile disociative (si acelea dureaza maxim 1-2 zile), literatura americana recomanda Naltrexona (la noi s-a gasit la un moment dat sub forma de Revia, dar nu se mai importa de mult timp). Pacientii BPD raspund foarte bine la placebo.

Pe langa faptul ca medicatia, indiferent care ar fi aceea, pe termen lung nu are niciun efect, ea este chiar primejdioasa, pentru ca acesti pacienti o iau de obicei in supradoza si o pot folosi in scop suicidar.

Prognostic

Tulburarea borderline este o conditie cronica, desi multi pacienti, ca toti cei cu tulburare de personalitate, se amelioreaza in timp (incepand cu a patra decada de viata).

Moartea prematura poate fi datorata suicidului (70% au cel putin o tentativa si la 9% suicidul este realizat).

Relatiile sociale sunt instabile iar impulsivitatea compromite activitatile sociale si profesionale, la fel ca si abuzul de substante. Pacientii borderline au sanse de doua ori mai mari ca cei fara borderline de a avea 3 sau 4 diagnostice asociate pe axa I. (de exemplu abuz de substante, tulburari de alimentatie, tulburare somatoforma).

Educarea pacientului

Pacientul borderline trebuie ajutat sa:

– inteleaga ca sentimentele lui, chiar daca sunt foarte intense, se vor schimba daca poate sa faca o pauza sau sa amane orice actiune. In acest timp ar trebui sa intreprinda o activitate care sa-l usureze (de exemplu, sa iasa la alergat sau sa faca 100 de flotari).

– Inteleaga ca are tendinta de a supraidealiza si apoi de a devaloriza persoana in care a investit emotional, cu alte cuvinte sa-si inteleaga sentimentele si mecanismul lor, pentru a nu mai reactiona la ele autodistructiv.

– Invete abilitati sociale si moduri normale de functionare relationala, fara sa se lase purtati de sentimente.

Educarea familiei/ partenerului de viata este de asemenea cruciala si foarte dificila. Desi epuizat de relationarea cu pacientul borderline, fara suportul lor starea pacientului va fi si mai instabila. Acestia trebuie sa stie ca pacientul nu manipuleaza si nu se manifesta intentionat, ci sentimentele coplesitoare ii umbresc judecata. Trebuie informati ca teama de abandon este fundamentul patologiei in tulburarea borderline, pentru a nu sugera, prin comportamentul lor, unor asemenea interpretari.