Tulburarile disociative

Tulburarile disociative sunt tulburari mentale care implica pierderea conexiunii si a continuitatii intre ganduri, amintiri, mediul inconjurator, actiuni si identitate. Oamenii cu tulburari disociative evadeaza din realitate in diferite moduri, involuntare si dezadaptative, care le creaza probleme in functionarea cotidiana. Modul de evadare din realitate este cel care clasifica Tulburarile disociative: Amnezia psihogena (disociativa), Fuga disociativa, Tulburarea de personalitate disociativa (”personalitatea multipla”), Tulburarea de derealizare-depersonalizare si Tulburarea disociativa FAS (fara alte specificatii).

Tulburarile disociative se dezvolta de obicei ca o reactie la trauma si ajuta la pastrarea amintirilor dificile in afara campului constiintei. Apar deci ca un mecanism de aparare, dar dezadaptativ, patologic. Perioadele de stress pot sa inrautateasca simptomele.

Tratamentul include psihoterapie si medicatie. Scopul psihoterapiei este de a inarma pacientul cu metode adaptative de coping.

Netratate corespunzator de la debut, tulburarile disociative se cronicizeaza si devin invalidante. Un alt risc major este acela de a fi gresit diagnosticate (de obicei ca schizofrenie) si tratate, iatrogenizarea avand de asemenea un rol nefast in evolutia personala (vezi studiul publicat pe https://www.researchgate.net/…/Dissociative-disorders-diagnostic-pitfalls)

Simptome

In functie de tipul de tulburare disociativa, acestea pot include:

Amnezia anumitor perioade, evenimente, persoane sau informatii personale
Sentimentul detasarii de sine si propriile emotii
Perceperea distorsionata a oamenilor si obiectelor din jur, ca distorsionate sau nereale
Pierderea sentimentului identitatii de sine
Incapacitatea de a face fata stressului emotional si profesional
Depresie, anxietate, idei si comportamente suicidare

Amnezia disociativa

Din bagajul de amintiri se sterg complet anumite informatii despre propria persoana, alte persoane sau evenimente, legate in special de o trauma. Uneori poate asocia indepartarea fizica (o calatorie sau vagabondajul confuz departe de coordonatele vietii proprii (fuga psihogena). Un episod de amnezie apare de obicei subit dupa trauma si poate dura minute, ore sau, rar, luni sau ani.

Caz clinic 1

P.I. a fost vazut de oamenii de la marginea unui sat umbland nauc in pielea goala si murdar de noroi uscat pe tot corpul. Au chemat ambulanta si l-au internat. Avea 43 de ani si era cioban in satul vecin celui in care a fost gasit. Nu consuma alcool si nu isi amintea nimic din ultimele 2 zile, decit ca s-a trezit noaptea intr-o padure (era luna octombrie). Contactul cu realitatea a fost readus de o lovitura zdravana la picior. Nu isi amintea cum a ajuns in padure, nu stia de cind umbla. Cind a devenit constient i s-a facut frica de lupi si s-a vopsit cu noroi ca sa nu fie vazut. A umblat toata noaptea pina cind, dimineata, a gasit marginea padurii, campul si un sat si a cerut ajutor.In sectie era deplin constient, cooperant, fara modificari ale functiilor psihice. Reprezentantii primariei din localitatea de domiciliu ne-au spus ca era un om muncitor, cuviincios si la locul lui, dar ca a avut o viata plina de privatiuni.Nu am aflat care a fost trauma cauzatoare a fugii disociative ( pe care nici el nu si-o amintea). Nu avea persoane apropiate care sa-l caute, sa stie si sa ne ofere detalii. A fost externat si mai mult ca sigur si-a amintit evenimentul declansator al disocierii dupa o scurta perioada.Acesta a fost un caz tipic de amnezie si fuga disociativa/

Caz clinic 2

P.R. avea o fetita de 3 ani si era casnica. Intr-o zi a lasat fetita in casa si s-a dus la alimentara, doar peste drum. Imediat s-a indreptat spre casa si a vazut fetita la geamul de la balcon. Se urcase pe scaun, deschidea geamul si ii facea semn cu mana. Cind a fost adusa in sectia de psihiatrie, PR nu isi amintea nimic. Raspundea corect la toate intrebarile si nu intelegea de ce este familia ingrijorata, de ce este la spital, de ce i se da atita atentie. Doar ca din cand in cand privea undeva in stanga sus si cerea sa fie externata pentru ca are o fetita mica acasa. A doua zi era in aceeasi stare de negare cind au venit mai multi membri ai familiei, in doliu, pentru a o lua la inmormantare. I-am lasat sa o informeze, pentru ca luasera decizia corecta. Paravanul disocierii a fost foarte slab, a recapatat subit reprezentarea evenimentului si si-a inceput doliul fiziologic. In mod normal psihicul trebuie lasat sa disocieze atita timp cit are nevoie, pentru a se proteja de o trauma pe care nu o poate metaboliza. In acest caz, daca nu ar fi participat la inmormantare, s-ar fi incarcat cu o pierdere si o vinovatie pe care nu le-ar mai fi putut recupera niciodata.

Tulburarea de identitate disociativa.

Cunoscuta ca „Tulburarea de identitate multipla”, se caracterizeaza prin „comutarea” pe identitatile alterne. Poti simti prezenta a doua sau mai multe persoane vorbind sau traind in capul tau si poti simti ca si cand ai fi posedat de alte identitati. Fiecare identitate poate avea un nume unic, istorie si caracteristici personale, incuzand diferente evidente ale vocii, sexului, manierisme si chiar particularitati fizice cum ar fi nevoia de ochelari.Exista de asemenea diferente in cit de familiara este fiecare identitate cu celelalte. In mod tipic, aceste persoane au si amnezie disociativa si fuga disociativa.

Tulburarea de depersonalizare-derealizare

Consta in episoade recurente si persistente, fie de derealizare sau depersonalizare, fie ambele, ce cauzeaza disconfort si probleme de functionare la munca, scoala sau alte arii importante. In timpul acestor episoade esti constient ca senzatia de detasare este numai un sentimant si nu realitatea.

Experienta si senzatiile detasarii pot fi greu de descris. Teama de a nu innebuni te poate duce la preocuparea de a verifica daca existi si daca lucrurile din jur sunt chiar reale. Simptomele apar de obicei in adolescenta sau in perioada adulta timpurie. Tulburarea e rara la copii sau adultii in varsta.

Simptomele de depersonalizare includ:

Senzatia ca esti un observator din afara al propriilor ganduri, sentimente, corp sau parti din el, ca si cum ai pluti in aer deasupra ta
Te simti ca un robot care nu detine controlul discursului sau miscarilor proprii
Senzatia ca picioarele, mainile, corpul apar distorsionate, largite sau scurtate, sau capul este invelit in vata
Incetosare emotionala sau fizica a simturilor sau a raspunsurilor la stimulii din jur
Senzatia ca amintirilor le-a disparut emotia si nesiguranta ca sunt propriile amintiri

Simptomele de derealizare includ:

Sentimente de instrainare de mediul inconjurator- de exemplu ca traiesti un scenariu sau un vis
Sentimentul ca esti deconectat emotional de persoanele la care tii, ca si cum ai fi separat de ele printr-un geam
Obiectele din jur apar distorsionate, incetosate, decolorate, bidimensionale sau artificiale
Distorsiuni in perceperea timpului, de exemplu evenimente recente par de domeniul trecutului indepartat
Distorsiuni ale distantei, marimii si formei obiectelor

Episoadele de depersonalizare-derealizare pot dura ore, zile, saptamani sau chiar luni. La unele persoane, simptomele se cronicizeaza si se agraveaza sau se atenueaza periodic.

Senzatii trecatoare de depersonalizare sau derealizare sunt comune si nu ar trebui sa reprezinte o cauza de ingrijorare. Dar sentimentul continuu si sever de detasare si distorsiune a mediului inconjurator poate fi un semn de tulburare de depersonalizare-derealizare sau de alta tulburare mentala.

Starile de frica sau stress pot declansa episoadele. Tulburarea de derealizare-depersonalizare pare a fi relationata cu traume in copilarie.

Factori de risc:

Anumite trasaturi de personalitate care te fac sa doresti sa eviti sau sa negi situatiile dificile sau te impiedica sa te adaptezi la ele
Trauma severa sau abuz in copilarie sau adolescenta
Stress sever relational, financiar sau legat de munca
Depresia severa si prelungita sau anxietatea cu atacuri de panica
Drogurile recreationale pot declansa episoade

Episoadele de depersonalizare-derealizare pot fi infricosatoare si dizabilitante si pot cauza:

Dificultati in concentrare si rememorare
Afectarea muncii si a activitatilor de rutina
Probleme in relationarea cu familia sau prietenii
Anxietate sau depresie secundara
Sentimentul de pierdere a sperantei

Caz clinic

D.B. era extrem de ingrijorata pentru ce i s-a intamplat. Iata povestea

„Fusesem intr-o vizita, seara, am stat cam prea mult, am baut cafea, desi de obicei beau doar una dimineata, si am fumat mult. Nu eram intr-o perioada de stress deosebit. Era 11 noaptea cind am plecat si curentul electric nu functiona pe scara, nici liftul nici lumina..iar noi eram la etajul noua in bezna. Sotul meu a luat-o inainte cu bricheta aprinsa in speranta ca va aprinde lumina de la parter. Eu am inceput sa cobor cu o mana pe balustrada si tatonand fiecare treapta, in timp ce prietena mea tinea usa de la apartament deschisa ca sa mai fie putina lumina. Ultima ei vorba a fost ”sunt soareci pe scara, sa nu va speriati”. Nu mi-era frica de soareci. Dupa trei etaje era deja bezna totala. Imi lua o groaza sa avansez citeva trepte; am simtit ca ceva imi trece peste mana, ma intrebam de ce sotul meu nu aprinde odata lumina; lumea dormea si nu puteam sa-l strig, mai erau sase etaje; m-am uitat in sus sa vad lumina de la apartamentul prietenei, sa mai am un punct de reper; am vazut o capatana neagra, groteasca si nemiscata si m-am ingrozit; am incercat sa-mi reprim frica si sa merg mai departe; dupa inca un etaj nu am mai putut nimic; nu mai eram capabila sa inaintez, ma tineam ca o tampita de balustrada si ea devenise singurul meu punct de reper; l-am strigat pe sotul meu, o data incet, inca o data mai tare; ma simteam doar un punct mic de energie suspendata in univers; am inceput sa caut febril, imi spuneam „sunt, exist, cum ma cheama? si mai cum? sunt pe scara, nu merge lumina, trebuie sa inaintez”, eram suspendata in univers si imi era teama sa nu raman asa, faceam eforturi disperate sa ma regasesc, sa reintru in corpul meu. M-am regasit si am inceput inaintarea. A durat o vesnicie pina am ajuns la parter, fiecare treapta a fost o lupta cu neantul care parca vroia sa ma atraga. Sotul meu fuma cu usa deschisa si m-a intrebat linistit de ce a durat atat. M-am adunat destul de repede incit sa-l urasc instantaneu si l-am intrebat de ce dracu nu a venit dupa mine daca a durat asa mult si de ce nu mi-a raspuns cind l-am strigat. Mi-a zis ca nu am strigat nimic, ar fi auzit in linistea aia. A fost o experienta cutremuratoare, nu i-am povestit nimic, nu stie nici pina in ziua de azi, n-as fi stiut cum sa-i spun, cred ca numai un psihiatru poate intelege.Vedeam din afara campul ala mic de energie care eram eu si-mi era frica sa nu raman acolo.”

Diagnostic diferential

Cele mai frecvente diagnostice aplicate eronat acestor pacienti sunt:

Depresia majora

Tulburarea deliranta persistenta

Schizofrenia (pentru diagnostic diferential, vezi studiul meu publicat aici: https://www.researchgate.net/…Hearing_voices/…/558686ef08ae7bc2f44bfd4a

Tulburarea afectiva bipolara. Oscilatiile emotionale sunt foarte frecvente in TD dar nu intrunesc criteriile din TAB

Tulburarea de deficit de atentie- inatentia si tulburarea de memorie fiind un simptom comun in TD.

Tulburarile de alimentare. Persoanele cu anorexie si mancat compulsiv pot avea deseori sentimentul intern de disociere si pot asocia tulburarea disociativa.

Abuzul de alcool sau droguri, la care recurg deseori cei cu TD in scop de automedicatie.

Tulburari de anxietate (generalizata, de panica, OCD) –dar tratarea numai a acestora nu indeparteaza simptomele de disociere.

Tulburarea de control al impulsurilor

Tulburarile somnului

MD, GAD, ADHD si TAB se pot asocia cu Tulburarea disociativa, dar tratamentul lor specific nu rezolva disocierea.

Cheia comuna a tulburarii de disociere este ca pacientii par sa experimenteze o multime de simptome care apar si dispar, in ciuda tratamentului de multi ani.

Unii oameni cu simptome nedetectate de disociere pot sa functioneze bine la munca sau la scoala. Numai familia sau prietenii apropiati pot constientiza zbuciumul intern sau suferinta sa. Uneori, persoana cu disociere nedetectata poate necesita spitalizare din cauza sentimentelor de autostima redusa, ura fata de propria persoana, autodistrugere sau ideatie suicidara, avand ca rezultat dificultati in mentinerea relatiilor apropiate, scaderea randamentului in munca, suferinta inutila, agravarea depresiei si accentuarea dezechilibrelor dispozitiei si a comportamentelor autodistructive.

Cand sa cauti un psihiatru

Unele persoane cu tulburari disociative prezinta in timpul crizei flashbackuri coplesitoare ale evenimentului traumatic, asociate cu un comportament nesigur si riscant. Acestia ar trebui sa se adreseze serviciilor de urgenta sau unei persoane apropiate, la fel ca si cei care au idei sau tentative de autovatamare.

O pacienta cu aceasta tulburare a abandonat masina pe care o conducea la marginea drumului intre doua localitati, cu portiera deschisa si a fugit pe camp spre liziera.

Daca simptomele nu sunt dramatice, este mai bine sa faceti o programare din timp.

Cauta un doctor cind aceste trairi:

Te tulbura functional sau emotional
Nu dispar sau revin periodic
Interfereaza cu munca, relatiile sau activitatile cotidiene

Cauze

Tulburarile disociative se dezvolta de obicei ca un mecanism de a face fata traumei fizice prelungite in copilarie, abuzului sexual sau emotional sau mediului familial amenintator si impredictibil. Mecanismul disocierii isi are bazele in copilarie, cit identitatea de sine nu este inca structurata. Copilului ii este mai usor sa se detaseze de sine si sa observe trauma ca si cum s-ar intimpla altei persoane. Un copil care invata sa disocieze in loc sa managerieze stresul va folosi acest mecanism de coping dezadaptativ la situatii stresante toata viata.

Factori de risc

Anumite trasaturi de personalitate care te fac sa doresti sa eviti sau sa negi situatiile dificile sau te impiedica sa te adaptezi la ele
Trauma severa sau abuz prelungit in copilarie sau adolescenta

Evenimente traumatice (razboi, dezastre naturale, rapire, tortura, proceduri medicale prelungite) la varsta tanara

Depresia severa si prelungita sau anxietatea cu atacuri de panica
Drogurile recreationale pot declansa episoade de stres sever relational, financiar sau legat de munca

Complicatii

Persoanele cu tulburari disociative prezinta un risc crescut de complicatii si tulburari asociate, ca:

Autovatamare sau mutilare
Ideatie si comportament suicidar
Disfunctie sexuala
Abuz de alcool si substante
Tulburarea post-traumatica de stress
Tulburari de personalitate
Tulburari de somn (cosmarurui, insomnie, somnambulism)
Tulburari de alimentatie
Dificultati relationale

Prezentare de caz

A.T. are 21 de ani si un QI slab, de limita.. Suferinta lui psihologica a inceput din copilarie si s-a agravat odata cu pubertatea, cind baietii din cartier au inceput sa il persifleze si s-a accentuat diferenta de statut intre ei. Baietii se laudau cu prietenele lor, cu aventurile, excursiile, drogurile pe care le incercau, in timp ce el isi insotea permanent parintii si avea o viata protejata si sigura dar anosta. Momentul declansator al tulburarii de derealizare-depersonalizare a fost acela in care unul dintre amici i-a spus ca o fata din cartier, pe care A.T. o placea, nu are cum sa se uite la unul ca el si ca are un alt iubit.

Parintii au observat ca A.T a devenit „visator”, nu este atent, nu pare sa-i auda cind discuta cu el si daca il atentioneaza, tresare speriat, ca si cum s-ar trezi dintr-un vis. Apoi a inceput sa vorbeasca singur, ca pentru el, dar dialogand cu cineva si chiar sa gesticuleze, inclusiv in timpul mesei alaturi de familie. Cind il atentionau se enerva si nega ca ar fi fost furat de reverii. Episoadele au devenit din ce in ce mai dese si au inceput sa se produca in public.

Cind a venit la cabinet, A.T. a relatat ca este asaltat de amintirea unor evenimente stresante si a povestit cu lux de amanunte cum, in urma cu un an, a fost prins de politie traficand droguri de mare risc si tinut in arest o luna, pina cind a fost eliberat, datorita relatiilor inalte pe care le are tatal lui. Admite ca aceste „amintiri” il fura, il impiedica sa doarma si pierde episodic contactul cu realitatea, dar se enerveaza cind familia incearca sa-i sugereze ca este doar imaginatia lui si spune ca asta s-a intamplat cind ei erau plecati in concediu. In timpul scenelor de disociere dialogheaza cu voce ridicata cu persoane imaginare („bai, tu stii cine sunt eu?! stii in ce cercuri ma invart? pai eu am politia la degetul mic, distribui la toata Constanta, ma cunosc toti, lasa ca vezi tu, va arat eu voua”), se cearta si loveste cu pumnul in masa sau in pereti. A inceput tratamentul. Dupa doua saptamani, cind l-am confruntat intr-un mod categoric cu caracterul confabulator al povestii, pacientul declara in cele din urma:”macar lasati-ma sa cred ca e adevarat!”. A continuat tratamentul in doze mici si simptomatologia a disparut complet timp de un an, cind a aparut alt episod de disociere. Momentul declansator a fost de aceasta data frustrarea ocazionata de faptul ca prietenul lui a intirziat jumatate de ora la intilnirea fixata, gest pe care l-a interpretat tot ca pe o insulta. A plecat de la intilnire si a reinceput episoadele de disociere, cu detasare de realitate si dialoguri in care el se ipostazia explicit ca o persoana puternica, faimoasa si de temut (modelul idealizat fiind intotdeauna al interlopului disocial).

Pentru informatii suplimentare vezi si lucrarea pe care am publicat-o pe Researchgate.

https://www.researchgate.net/…/Dissociative-disorders-diagnostic-pitfalls

Scala experientelor disociative (DES) este un chestionar de autoevaluare.Pentru a raspunde la intrebari, trebuie sa apreciati in ce masura experientele descrise vi se potrivesc si sa incercuiti procentajul frecventei.

Exemple:
niciodata- 0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% -intotdeauna

Ti s-a intamplat vreodata:

Conducand masina, sa realizezi deodata ca nu-ti amintesti ce s-a intimplat intreaga calatorie sau numai o parte din ea?
Asculti pe cineva vorbind si sa realizezi deodata ca nu ai auzit tot sau numai o parte a ce a spus?
Sa te dezmeticesti intr-un loc si sa nu ai nicio idee despre cum ai ajuns acolo?
Sa te dezmeticesti imbracat in niste haine despre care nu-ti amintesti cind le-ai pus pe tine?
Sa gasesti printre lucrurile tale obiecte de care nu-ti amintesti sa le fi cumparat?
Sa fii abordat de o persoana pe care nu o cunosti, care sa te strige pe alt nume sau sa insiste ca te-a mai cunoscut inainte?
Sa simti ca si cum ai sta linga tine sau sa te privesti facind ceva ca si cum te-ai uita la alta persoana?
Sa ti se spuna ca uneori nu recunosti prieteni sau membri ai familiei?
Sa realizezi ca nu ai nicio amintire pentru unele evenimente importante din viata ta (de exemplu nunta, absolvirea)?
Sa fii acuzat de minciuna atunci cand tu crezi ca e adevarat ce spui?
Sa te privesti in oglinda si sa nu te recunosti?
Sa simti ca oamenii, obiectele sau lumea inconjuratoare nu sunt reale?
Sa simti ca propriul corp nu iti apartine?
Sa iti amintesti un eveniment din trecut atat de viu ca si cum l-ai retrai?
Sa nu fiti sigur daca unele evenimente pe care vi le amintiti au fost reale sau doar le-ati visat?
Sa fiti intr-un loc familiar dar sa vi se para ciudat si nefamiliar?
Cind va uitati la TV sau la un film sa deveniti atat de absorbit incit sa nu mai realizati ce se intampla in jur?
Sa deveniti atit de implicat intr-o fantezie sau o reverie cu ochii deschisi incit sa simtiti ca si cum vi s-ar intampla cu adevarat?
Sa va simtiti capabil sa ignorati durerea?
Sa va simtiti suspendat in spatiu, sa nu ganditi la nimic si sa nu fiti constient de trecerea timpului?
Sa realizati ca vorbiti cu voce tare cind sunteti singur?
Sa descoperiti ca intr-o anumita situatie puteti actiona foarte diferit fata de alta situatie similara, ca si cum ati fi o persoana diferita?
Sa descoperiti ca intr-o anumita situatie ati fost capabil sa faceti cu uimitoare usurinta si spontaneitate lucruri care in mod obisnuit v-ar fi foarte dificile? (de exemplu sport, munca, situatii sociale?)
Sa descoperi ca uneori nu-ti amintesti daca ai facut ceva sau numai te-ai gandit sa faci acel lucru?
Sa descoperi dovezi ale unor fapte pe care nu va amintiti sa le fi facut?
Sa gasiti vreodata printre lucrurile dvs scrieri, notite, desene pe care trebuie sa le fi fara sa va amintiti cand?
Sa auziti vreodata voci inauntrul capului care sa va spuna sa faceti lucruri sau sa comenteze asupra a ceea ce faceti in momentul acela?
Sa simtiti ca si cand vedeti lumea prin ceata,oamenii sau obiectele indepartate sau neclare?

Aici puteti efectua online testul si puteti obtine rezultatul pe loc:
http://counsellingresource.com/quizzes/des/index.html